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Medizin

© Adobe Stock / Photographee.eu

Moderne Schmerztherapie: Hürden überwinden, gezielt eingreifen

In Deutschland leiden ca. 6 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen, Tendenz steigend. Dem gegenüber stehen etwa 2.000 Schmerztherapeuten, der tatsächliche Bedarf ist jedoch etwa fünfmal so hoch. Durch diese chronische Unterversorgung der betroffenen Patienten werden an die mitbehandelnden Haus- und Fachärzte große Erwartungen gestellt.

Birgit Neumann, Moers

Oft irren Patienten mit chronischen Schmerzen jahrelang durch das Gesundheitssystem, ohne dass sie adäquate Hilfe erhalten. Bis ein Patient endlich einem Schmerztherapeuten vorgestellt wird, kann viel Zeit vergehen –  wenn es überhaupt dazu kommt.
Oberstes Ziel in der Behandlung von Schmerzen ist – neben der ausreichenden Analgesie – die Vermeidung der Schmerzchronifizierung.

Der Chronifizierung vorbeugen
Die Gründe für eine Chronifizierung von Schmerzen sind vielfältig. Viele Patienten versuchen zunächst eine Eigentherapie mit nicht rezeptpflichtigen Analgetika. Ist diese nicht erfolgreich, geht der Patient in der Regel zum Hausarzt. Kommt dieser auch nicht weiter, folgt eine Odyssee bei den Fachärzten, häufig Orthopäden, Neurologen, Neurochirurgen, Gynäkologen und Urologen. In den meisten Fällen werden unterdessen weitere diagnostische Maßnahmen in die Wege geleitet. Allerdings verlieren die Patienten dabei aufgrund teilweise langer Wartezeiten für Untersuchungen und Arzttermine viel kostbare Zeit. Denn bereits nach 3 Monaten gilt ein ehemals akuter Schmerz als chronisch.
Weitere Gründe für die Chronifizierung sind eine oft mangelnde Aufklärung über meist gutartige Verläufe, so z. B. bei Rückenschmerzen, die Überbewertung radiologischer Befunde, Krankschreibungen über einen langen Zeitraum, unreflektierte Verschreibung von Medikamenten, fehlende zielgerichtete Therapien sowie die Vernachlässigung von Maßnahmen, die einer Chronifizierung vorbeugen.

Barrieren für eine erfolgreiche Therapie
Ein weiterer gravierender Punkt ist die unterschiedliche Einstellung der Betroffenen und Behandelnden zu Schmerzmedikamenten. Viele – besonders ältere – Patienten sind der Meinung, dass man besser nicht zu viele und nicht zu starke Schmerzmedikamente nehmen sollte, damit man bei einer Verschlechterung der Beschwerden noch „Luft nach oben“ hat. Zielführender wäre es jedoch, so früh wie möglich Analgetika in der richtigen Dosierung zu nehmen, damit sich der Schmerz gar nicht erst verstärkt und keine Chronifizierung droht.
Auch die Angst vor Opiaten spielt sowohl beim Patienten als auch bei Ärzten eine wichtige Rolle. Viele der Kolleginnen und Kollegen verschreiben ungern BTM-pflichtige Medikamente. Das ist eigentlich unverständlich, denn Opiate sind – richtig angewendet – sehr gute, wirksame und nebenwirkungsarme Medikamente. Auch Cannabis in unterschiedlichen Darreichungsformen gehört dazu. Der Grund für die Zurückhaltung ist möglicherweise insbesondere bei Cannabis eine fehlende Aufklärung und Anleitung zur korrekten Verschreibung.

Ratlos gegenüber dem Patienten? Stigmatisierung vermeiden!
Bringen letztendlich alle Bemühungen keinen Erfolg für den Patienten, wird diesem häufig mitgeteilt, dass er als „austherapiert“ gilt oder dass sein Leiden „psychosomatischer Natur“ sei – teilweise folgt noch eine psychosomatische Reha, welche in vielen Fällen nicht zielführend ist.
Stigmatisierungen wie „austherapiert“ und „psychosomatisch“ wirken sich auf die Psyche der Betroffenen negativ aus, die Patienten fühlen sich nicht verstanden und in ihrem Leid nicht ernst genommen. Die ohnehin mit chronischen Schmerzen häufig einhergehenden Depressionen verschlechtern sich weiter, die Patienten resignieren am System. Es drohen die private und berufliche Isolation, der Verlust von Beruf, Freunden und Hobbys.
Eine frühzeitige adäquate Schmerzbehandlung sowohl durch den Hausarzt als auch durch den Facharzt bzw. Schmerztherapeuten könnte derartige Verläufe in vielen Fällen verhindern.
Die Haupttherapie von Schmerzen erfolgt primär in der Regel durch die wenigen uns zur Verfügung stehenden Schmerzmedikamente.Wichtig ist die Wahl des im individuellen Fall richtigen Analgetikums.

NSAR und Co.
NSAR sind zwar für viele orthopädisch bedingte Schmerzerkrankungen in der Regel am besten wirksam, haben aber auch einige absolute und relative Kontraindikatio­nen, z. B. bei gastrointestinalen Vorerkrankungen, kardialen Vorerkrankungen, Nieren- und Leberinsuffizienzen, bei zusätzlicher Gabe von blutverdünnenden Medikamenten.
Vorsicht ist auch geboten bei älteren Patienten, deren Schleimhäute häufig geschwächt sind, wo­durch diese angreifbarer für diese Medikamente werden. Leber- und Nierenfunktions­störungen erschweren grundsätzlich die Wahl des richtigen Schmerzmedikaments, denn hier ist auch die Indikation für die Gabe von Paracetamol und Metamizol genau zu hinterfragen.
Tramadol und Tilidin/Naloxon stellen eine gute Alternative dar, haben jedoch häufiger Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit – vor allen Dingen bei älteren Patienten.

Opiate
Opiate werden von vielen Kollegen noch immer nicht gerne eingesetzt, obwohl diese in der richtigen Dosierung durchaus als sehr gutes und potentes Schmerzmedikament funktionieren. Wenn Opiate verschrieben werden, dann sind dies häufig Opiatpflaster, da viele Kollegen und Patienten der Meinung sind, dass derartige Pflaster den Magen-Darm-Trakt nicht belasten würden, und auch weil viele der Betroffenen bereits einige andere Medikamente pro Tag einnehmen müssen. In diesen Fällen wird gerne eine andere Darreichungsform gewählt. Hierbei muss allerdings darauf geachtet werden, dass die Resorption des Wirkstoffs aus der Matrix des Pflasters von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird, wie z. B. trockene bzw. fettige Haut, Fieber, schwitzen, Kachexie, Adipositas. Daher lässt sich bei den Opiatpflastern nie genau sagen, wie viel Wirkstoff aus dem Pflaster tatsächlich resorbiert wurde. Oft wirken die Opiatpflaster nicht wie vom Hersteller angegeben 3 bzw. 7 Tage, sondern deutlich kürzer, wodurch es dann wieder zu einer schlechteren analgetischen Versorgung des Patienten kommt.
Analgetika führen bei guter Wirkung trotz allem nur zu einer Dämpfung des Schmerzes und bekämpfen nicht die Ursache.

Weitere Ansatzpunkte
Manche Schmerzarten, wie z. B. neuropathische Schmerzen oder Schmerzen, die durch eine verspannte Muskulatur hervorgerufen werden, sprechen nur unzureichend oder gar nicht auf Analgetika an. Teilweise kommen dann Koanalgetika, wie Antikonvulsiva oder Antidepressiva zum Einsatz. Aufgrund der fehlenden Wirkungen werden die Patienten nachfolgend häufig mit immer höheren Analgetikadosen therapiert, ohne ausreichende Wirkung, aber teilweise mit gravierenden Nebenwirkungen, die wiederum auch die Lebensqualität der Betroffenen einschränken.
Bestimmte Schmerzarten müssen demnach mit anderen Therapieverfahren behandelt werden, um eine adäquate Analgesie zu erreichen. Als Beispiele seien hier die Muskelverspannungen bei Rückenschmerzen genannt, welche mit einer dosisangepassten Stoßwellentherapie in Kombination mit Massagen sehr gut behandelbar sind, sowie die neuropathischen Schmerzen, bei denen eine Lasertherapie in Kombination mit Akupunktur sehr erfolgreich sein kann. Diese Verfahren sind zielführend und gehen an die Ursache der Beschwerden.
Die Behandlung chronischer Schmerzen sollte aus meiner Erfahrung heraus interdisziplinär und ganzheitlich erfolgen. Jeder Schmerz und jeder Schmerzpatient ist anders, und die passende Therapie sollte deshalb individuell ausgewählt werden. Hierzu dienen sowohl schulmedizinische als auch komplementärmedizinische Therapieverfahren, denn jede Therapie hat zum richtigen Zeitpunkt ihre Berechtigung. Die richtige Auswahl der Therapie ist für die Prognose entscheidend.

Fazit für die Praxis
Der Stellenwert der Schmerztherapie hat in den letzten Jahren immer mehr zugenommen. Es fehlt jedoch an Zeit, an gut ausgebildeten Ärzten und Pflegepersonal, an passenden Angeboten für den Patienten sowie an Akzeptanz und Finanzierungsmodellen für alternative Behandlungsmethoden.
Wir brauchen aber eine frühe, adäquate, zielgerichtete Schmerztherapie für die Betroffenen zur Vermeidung von Chronifizierungen mit all ihren Facetten hinsichtlich der abnehmenden Lebensqualität, der sozialen und wirtschaftlichen Konsequenzen und der Auswirkungen auf die psychische Stabilität.