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Medizin

Prof. Dr. Kirsten R. Müller-Vahl
Prof. Dr. Kirsten R. Müller-Vahl, Oberärztin der Klinik, Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie, Klinik für Psychiatrie, -Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Seelische Gesundheit, Medizinische Hochschule Hannover
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Cannabis in der Medizin: „Eine Substanzgruppe, die uns einen Schritt nach vorne bringt“

In welchen Indikationen die Cannabis-Therapie etabliert ist, für welche Erkrankungen es „gut begründete Hinweise“ für eine Wirksamkeit gibt und warum das Suchtpotenzial zu vernachlässigen ist – Interview mit Cannabis-Expertin Professorin Kirsten Müller-Vahl

Frau Prof. Müller-Vahl, Sie beschäftigen sich seit vielen Jahren mit dem Tourette-Syndrom. Welche Erfahrungen haben Sie hier speziell mit Cannabis-basierter Medizin gemacht?

Die Diagnose eines Tourette-Syndroms ist eine klinische Diagnose. Eine der vielfältigen Fragen im Rahmen der Anamnese-Erhebung bei Personen mit Verdacht auf Tic-Störung und Tourette-Syndrom ist, welche Faktoren zu einer Symptom-Verbesserung führen. Hier haben wir immer wieder gehört, dass es den Betroffenen besser geht, wenn sie Cannabis konsumiert haben, und dass dies häufig besser wirke als all das, was wir als Therapie anbieten können. Das war vor mittlerweile 30 Jahren der Ausgangspunkt unserer Cannabis-Forschung. Wir haben dann ganz gezielt prospektiv Patienten nach der Einnahme von Cannabis gefragt – der Konsum war damals immer illegal – und  erste Behandlungsversuche und Studien durchgeführt.

Mittlerweile hat sich die Cannabis-basierte Therapie etabliert. Bei welchen Indikationen gibt es eine Evidenz?

Es gibt vier etablierte Indikationen. Zwei davon basieren auf Zulassungen bei uns in Deutschland. Wir haben eine Zulassung für den Cannabis-Extrakt mit dem Wirkstoff Nabiximols. Das Präparat ist zugelassen für die Behandlung der Spastik bei multipler Sklerose. Darüber hinaus besteht eine Zulassung für ein Präparat mit dem Inhaltsstoff Nabilon. Das ist ein THC-Analogon, das synthetisch hergestellt wird – zugelassen für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie bei Tumorerkrankungen. Darüber hinaus gibt es in anderen Ländern Zulassungen für zwei weitere Indikationen. Das ist zum einen chronischer neuropathischer Schmerz und zum anderen Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme insbesondere im Zusammenhang mit Aids-Erkrankungen und Tumor-Kachexie. Diese vier Indikationen würde ich wegen der Zulassungen als etabliert und allgemein anerkannt bezeichnen. Danach wird die Datenlage dann sehr dünn und die Diskussion relativ kontrovers. Aber es gibt eine Vielzahl weiterer Erkrankungen aus ganz unterschiedlichen Fachgebieten, für die es gut begründete Hinweise auf eine Wirksamkeit gibt.

Bei Tourette-Syndrom und ADHS wird das Endocannabinoid-Mangelsyndrom diskutiert. Halten Sie diese Theorie für plausibel?

Das körpereigene Endocannabinoid-System kommt praktisch in allen Organen des Körpers und in besonders hoher Konzentration im Gehirn vor. Innerhalb des Gehirns ist das Endocannabinoid-System das wichtigste Neuromodulationssystem. Das könnte ein Grund dafür sein, der sehr plausibel erklärt, dass Cannabis-Medikamente bei vielen Erkrankungen wirksam sind. Was man bisher noch nicht gefunden hat, aber spekulieren kann, sind Erkrankungen, die auf einen Mangel oder eine Fehlfunktion in diesem Endocannabinoid-System zurückzuführen sind. Dann wäre es plausibel, dass man diesen Mangel durch eine Behandlung mit Exocannabinoiden ausgleicht. Aber ein positiver Nachweis hierfür ist bis heute nicht erbracht worden.

Wirksame Bestandteile sind in erster Linie THC und CBD. Wann geben Sie die Einzelsubstanzen, wann kombinieren Sie?

In der Cannabis-Pflanze ist eine Vielzahl von Inhaltsstoffen enthalten. Wir sprechen hier von mehreren hundert verschiedenen Substanzen, darunter mehr als einhundert verschiedene Cannabinoide. Die beiden wichtigsten Inhaltsstoffe sind sicherlich das Tetrahydrocannabinol (THC) und das Cannabidiol (CBD). Das heißt, wenn man eine Behandlung mit Cannabisblüten oder -Extrakten durchführt, hat man immer eine Kombination von vielen verschiedenen Inhaltsstoffen und immer auch eine Kombination von THC und CBD. Man kann aber tatsächlich auch mit reinem THC oder reinem CBD behandeln. Wobei hier sicherlich erhebliche Unterschiede in der zu erwartenden Wirkung und auch Verträglichkeit bestehen.

Wo liegt der Unterschied?

Man kann vereinfacht sagen, dass CBD ein Gegenspieler von THC ist. Während THC ein starker Agonist an den Cannabinoid-Rezeptoren im Körper ist, hat CBD dort praktisch die gegenteilige Wirkung. THC und CBD kann man deshalb keinesfalls gegeneinander austauschen. Das sind im Grunde zwei verschiedene Medikamente. Die Zugabe von CBD zu THC führt zu einer erhöhten Wirkung, aber auch zu einer verbesserten Verträglichkeit. Das ist der Hauptgrund, warum man häufig Extrakte oder Blüten einsetzt. Ob dann die vielen weiteren Cannabinoide und Pflanzeninhaltsstoffe auch zur Wirkung oder verbesserten Verträglichkeit dieser Cannabis-Medikamente beitragen, ist bis heute nicht abschließend geklärt.

Das hängt sicher auch von der Indikation ab.

Das ist leider noch weitestgehend unklar. Wir machen einen klaren Unterschied, wenn wir mit reinem THC oder mit reinem CBD behandeln. Aber alles dazwischen ist letztendlich unklar. Dafür gibt es bisher keine Daten, denn dazu bräuchte es Vergleichsstudien. Wir sind für die meisten Indikationen ja noch nicht mal an dem Punkt, dass wir tatsächlich einen Wirk-nachweis haben, geschweige denn, dass wir sagen könnten, diese Einnahmeform ist besser als eine andere. 

Man kann also festhalten, dass es für die vier Indikationen, die zugelassen sind, einen Wirknachweis gibt, bei den anderen potenziellen Indikationen ist es noch spekulativ?

Es gibt zwar Daten, aber es gibt keine Daten, die einen Beweis im wissenschaftlichen Sinne erbringen. Das ist auch der Grund, warum der Gesetzgeber sehr klug in die entsprechende Verordnung im Sozialgesetzbuch 5 geschrieben hat, dass die Krankenkassen auch dann die Kosten übernehmen müssen, wenn keine Beweise vorliegen, aber eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Die  Formulierung „gut begründete Hinweise“ trifft tatsächlich schon heute  auf sehr viele Erkrankungen zu. Hier sind auch offene oder kleine Studien oder Fallberichte geeignet, die eine nicht ganz entfernte Aussicht auf einen Behandlungserfolg belegen können. Das wird dann mit einigen weiteren Faktoren als ausreichend betrachtet, dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten einer Cannabis-basierten Therapie übernehmen muss.

Alle Medikamente haben Nebenwirkungen. Wie sieht es bei Cannabis-basierten Medikamenten aus?

Grundsätzlich hängt das stark von dem THC- und CBD-Gehalt ab. Reines CBD fällt nicht unter das Cannabis-Gesetz und ist nicht Betäubungsmittel-pflichtig. CBD ist extrem gut verträglich. Bei Erwachsenen führen Einmal- und Mehrfachgaben in Höchstdosierungen allenfalls zu leichten Nebenwirkungen wie leichten Magen/Darm-Symptomen, Unwohlsein, Schwindel oder Müdigkeit.

Und Tetrahydrocannabinol?

THC-haltige Arzneimittel gelten ebenfalls als gut verträglich. Allerdings ist die Substanz psychoaktiv wirksam. Das heißt, bei entsprechend hoher Dosierung kann es theoretisch zu einer Abhängigkeit kommen – das muss man eindeutig sagen. Insgesamt – das sehen wir auch beim Freizeitkonsum – ist das Suchtpotenzial von Cannabis sicherlich deutlich geringer als von Alkohol oder Nikotin. Die Risiken im Rahmen einer ärztlich überwachten medizinischen Anwendung sind extrem gering, weil wir durch die Verschreibung die verfügbare Menge für den Patienten kontrollieren können.
Aus den Zahlen der Begleiterhebung können wir sehr schön sehen, dass der typische Cannabis-Patient in Deutschland, der die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse erhält, ungefähr zwischen 50 und 70 Jahre alt ist. Das ist nicht die Personengruppe – Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 20 und 30 –, von der man anfangs dachte, sie würden sich Cannabis zum Freizeitkonsum verschreiben lassen.

Psychische Erkrankungen stehen nicht auf der Liste der Indikationen. Warum?

Es gibt Metaanalysen aus den Jahren 2019 und 2020, die für keine psychische Erkrankung einen klaren Beweis für eine Wirksamkeit erbracht haben. Aber für viele psychische Erkrankungen – dazu zählen das Tourette-Syndrom, ADHS, Angststörungen, Schlafstörungen, Depression, posttraumatische Belastungsstörung, möglicherweise Autismus-Spektrum-Störung – haben wir gut begründete Hinweise, dass eine Behandlung mit Cannabis-Präparaten wirksam sein könnte. Das muss man insbesondere vor dem Hintergrund sehen, dass die Mehrzahl der genannten Erkrankungen nicht ausreichend gut behandelbar ist. Wenn wir diesen Patienten perfekte Therapien anbieten könnten, dann müssten wir nicht über die Wirksamkeit von Cannabis-Medikamenten diskutieren. Möglicherweise sind Cannabis-Präparate hier eine ganz neue Substanzgruppe, die uns wirklich einen Schritt nach vorne bringt.



Psychosen und Suchterkrankungen gelten als Kontraindikationen. Zu Recht?

Eine floride Psychose wäre für mich eine der ganz wenigen Kontraindikationen für eine Behandlung mit einem THC-haltigen Präparat. Relativieren würde ich das, wenn eine Psychose in der Vergangenheit bestand, aber seit vielen Jahren keine psychotischen Symptome mehr aufgetreten sind. Auch Suchterkrankungen würde ich als relativ bewerten. In den USA wird dieses Thema aufgrund der Opioid-Krise viel diskutiert. Dort versucht man, die Patienten von den Opioiden zu entwöhnen, indem man Cannabis-Therapien einleitet.

Wie stehen Ihre Kollegen, Ihre Kolleginnen dazu? Ist die Cannabis-Therapie in der Praxis angekommen?

Ich würde sagen, sie ist in Deutschland angekommen. Zahlen der Krankenkassenverbände zeigen, dass nach Inkrafttreten des Cannabis-Gesetzes 2017 die Verschreibungsraten kontinuierlich bis heute angestiegen sind. Die Cannabis-Therapie ist aus der modernen Medizin nicht mehr wegzudenken. Aber richtig ist sicherlich, dass viele der ärztlichen Kollegen und Kolleginnen noch zurückhaltend sind. Viele halten das Thema für zu kompliziert, weil sie nicht genau wissen, wie man in der Behandlung vorgehen muss und wie man die Auswahl der Medikamente trifft. Viele empfinden die Antragsstellung und Kostenübernahme bei den Krankenkassen für umständlich und zeitaufwändig, sodass sie die Behandlung aus bürokratischen Gründen ablehnen. Dass Ärzte und Ärztinnen grundsätzlich gegen Cannabis sind, trifft aus meiner Erfahrung eher selten zu.

Interview: Cornelia Weber