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Medizin

Depressiver Mann
Suizidgefahr soll durch Esketamin reduziert werden.
© Colourbox/Kuzma

(Es)Ketamin als neues Breitband-Psychotropikum?

Seit Jahren wird diskutiert, ob Ketamin zur Suizidprävention bei Patienten mit Major Depression (MDD) und suizidalen Tendenzen geeignet ist. In den USA wurde nun Esketamin-Nasenspray als Add-On-Therapie für Erwachsene mit MDD und Suizidalität zugelassen.

Im März 2019 haben die USA und im Dezember 2019 die EU das Enan-tiomer (S)-Ketamin (Esketamin) mit strengen Auflagen zur Behandlung der behandlungsresistenten Depression zugelassen. Die FDA-Zulassungserweiterung erfolgte auf der Basis zweier Phase-III-Studien (ASPIRE 1 und 2) mit identischem Design.1,2

Als neurobiologische Ursachen der Suizidalität wird neben einer gestörten serotonergen Transmission vor allem eine Dysfunktion der GABAergen und glutamatergen Transmission im präfrontalen Kortex postuliert.3 Ketamin agiert an zahlreichen Rezeptoren im ZNS. Esketamin besitzt gegenüber razemischem Ketamin eine deutlich höhere Affinität als nicht kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonist.3 Bollini et al. fragten denn auch 2017, ob Ketamin „die neue Wunderdroge zur Suizid-Therapie“ ist.4 Zugleich wächst die Zahl der Publikationen zur Wirksamkeit von (Es)Ketamin bei anderen psychiatrischen Störungsbildern.

In den Phase-III-Studien ASPIRE 1 und 2 verzeichnete die Esketamin-Gruppe nach einmaliger Gabe von Esketamin-Nasenspray 84 mg zusätzlich zu einem oralen Antidepressivum gegenüber dem oralen Antidepressivum allein eine signifikante Reduktion der Depressivität auf der MADRS-Skala (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale). Zugleich gingen die Suizidalität auf der Clinical Global Impression of Severity of Suicidality Scale (CGI-SS Scale) und Angstsymptome signifikant zurück. Auch die psychosoziale Funktion verbesserte sich signifikant. Die Reduktion der Psychopathologie setzte sich bis zum Ende der 25-tägigen Doppelblindphase fort. 54% bzw. 47% der Patienten erreichten eine Remission (MADRS ≤ 12). Die klinischen Verbesserungen hielten auch in dem neunwöchigen Follow-up an.1,2

Intravenöses Ketamin statt EKT?

Zu den Optionen bei der therapieresistenten MDD gehört auch die Elektrokrampftherapie (EKT). Eine US-Arbeitsgruppe publizierte eine Fallserie über sechs Jahre mit zehn stationären MDD-Patienten, die aus medizinischen Gründen für eine EKT ungeeignet waren und als Alternative Ketamin 0,5 mg/kg i.v. erhielten. Alle Patienten zeigten eine rasche Besserung der MDD und Suizidalität. Sechs der zehn Patienten erreichten eine MADRS-Reduktion ≥ 50%. Es traten keine unerwünschten Ereignisse auf, die eine Beendigung der Ketamin-Gabe erforderten. Ein Patient entwickelte während der Infusion eine behandlungsbedürftige Hypertonie.5

Wirksam auch bei Spielsucht?

Rund 2% der US-Amerikaner erfüllen die Diagnose einer Spielsucht. Ketamin könnte hier aufgrund seiner Wirkung an den NDMA-Rezeptoren im präfrontalen und mesolimbischen Kortex die Pathophysiologie erfolgreich beeinflussen. Dies belegt ein Fallbericht einer erfolgreichen Behandlung mit intravenösem Ketamin. Der 44-jährige Patient litt seit 20 Jahren an Spielsucht und wurde bereits erfolglos mit SSRI, Naltrexon, Lithium und atypischen Antipsychotika behandelt. Er erhielt viermal Ketamin 0,5 mg/kg i.v. über die Dauer von zwei Wochen. Der zwanghafte Spieltrieb besserte sich in dieser Zeit erheblich, der PG-YBOCS-Score sank von 31 Punkten bei Baseline auf sieben Punkte nach der zweiten Infusion. Die Besserung hielt im Follow-up über bislang sechs Monate an.6

Dr. Alerxander Kretzschmar

Literatur:
1. FU DJ et al. J Clin Psychiatry 2020; 81: 19m13191.
2. Ionescu D et al. ECNP 2019; Poster P607.
3. De Berardis D et al. Int J Mol Sci 2018; 19: 2888;.
4. Bollini H et al. Fed Prac 2017; 34: 12–16.
5. Lu BY et al. Prim Care Companion CNS Disord 2020; 22: 19l02535.
6. Grant JE et al. Prim Care Companion CNS Disord 2020; 22: 19l02480.