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Medizin

Dr. Katharina Grobholz
Dr. Katharina Grobholz, Oberärztliche Leitung Behandlungsbereich Corona, Post-Covid-Ambulanz kbo-Isar-Amper-Klinikum, Haar
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Long-/Post-Covid-Syndrom: Psychiatrische Manifestationen

Die Differenzialdiagnose von psychischen Beschwerden nach einer SARS-CoV-2-Infektion ist mitunter sehr schwierig und nicht immer mit letzter Sicherheit möglich. Zu bedenken sind neben Symptomen im Rahmen eines Long-/Post-Covid-Symptomkomplexes neu entstandene Krankheitsentitäten oder Exazerbationen vorbestehender psychischer Erkrankungen.

Long- bzw. Post-Covid waren zunächst unscharfe Begrifflichkeiten. Die Veröffentlichung der NICE Guidelines 2021 schaffte Klarheit und definierte Long-Covid für Symptome, die 4 bis maximal 12 Wochen, Post-Covid für Symptome, die über 12 Wochen nach einer SARS-CoV-2-Infektion bestehen und in Zusammenhang mit der Infektion gesehen werden1. Bisher wurden über 200 verschiedene Symptome für das Long-/Post-Covid-Syndrom beschrieben2. Neben somatischen Beschwerden werden häufig neuro-psychiatrische Symptome wie z.B. Depressionen, Ängste, Schafstörungen, kognitive Störungen und (Kopf-) Schmerzen beklagt3. Das Risiko ein Long-/Post-Covid-Syndrom zu entwickeln ist neben anderen Risikofaktoren insbesondere für Frauen und SARS-CoV-2-Infizierte mit einer psychosomatisch-/psychiatrischen Vorgeschichte erhöht. Die Pathogenese der Erkrankung ist weiterhin nicht geklärt6.

Psychische Beschwerden spielen nicht nur als Teil des Long-/Post-Covid-Symptomkomplexes eine bedeutende Rolle, sondern auch als davon unabhängig auftretende Folgeerkrankungen einer SARS-CoV-2-Infektion. In der Long-/Post-Covid-Phase berichten bis zu 19% der PatientInnen über schwere und 39% über milde psychische Probleme4. Es bleibt zu erwähnen, dass entsprechend der im Juli 2021 veröffentlichten S1-Leitlinie für Post-Covid/Long-Covid der AWMF auch die Verschlechterung einer Vorerkrankung per definitionem als Long-/Post-Covid zählt, wodurch z.B. eine infolge Covid-19 exazerbierte Depression formal als Post-Covid-Syndrom bezeichnet werden kann5,6. In der Kommunikation mit Mit- und WeiterbehandlerInnen ist somit die sorgfältige Nutzung der korrekten Nomenklatur, eingebettet in den Gesamtkontext, besonders wichtig.

Die am häufigsten dokumentierten psychischen Folgen von Covid-19 sind Depressionen und Ängste sowie Schlafstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS)7,8. Ätiologisch werden hierfür unterschiedliche Pathophysiologien diskutiert9. Da sich entsprechend die Behandlungsansätze unterscheiden, ist eine sorgfältige Diagnosestellung obligat.

Posttraumatische Belastungsstörung

Posttraumatische Belastungsstörungen als Folge von schwer, intensivmedizinisch behandelten Erkrankten waren bereits vor der Pandemie bekannt; beschrieben sind Häufigkeiten bis 22%10. In der Folge von Covid-19 entwickeln bis zu 1/3 der schwerer Betroffenen eine PTSD11.

Zusätzlich zeigten PatientInnen, auch ohne stationäre Aufnahmeindikation, Traumafolgestörungen: Fehlende Besuchsmöglichkeiten schwer erkrankter Angehöriger, geringe ärztliche Versorgung der Betroffenen in häuslicher Isolation, überlastete MitarbeiterInnen der Gesundheitsämter am Telefon. Diese Erlebnisse lassen die PatientInnen in der Post-Covid-Ambulanz von durchgemachten Todesängsten berichten, die auch Monate danach ihren Alltag beeinträchtigen. Die anhaltende Pandemie mit ihren fortlaufenden „Schreckensmeldungen“ über neue Varianten, unzureichend wirksame Impfungen, drohende Überforderung der Kliniken und vieles mehr erschwert die Genesung und Behandlung der Betroffenen, die sich teils von unserem Gesundheitssystem verlassen fühlen.

Depression und Angststörungen

Depressive Symptome treten aus der Gruppe der psychischen Symptome infolge einer Covid-19-Erkrankung mit am häufigsten auf. Die Unterscheidung, ob diese im Rahmen einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) als eigene Entität (ICD-10 F32) oder als psychischer Anteil eines Symptomkomplexes z.B. im Rahmen des Long-/Post-Covid- oder Post-Intensive-Care-Syndroms einzuordnen sind, ist schwierig und nicht immer eindeutig möglich. 

Eine Differenzierung zwischen Ängsten als Symptom und Angststörungen als eigene Krankheitsentität einer Covid-19-Folgestörung bleiben die meisten bisherigen Studien schuldig.

Zur differenzierten Erfassung einzelner Symptome sowie deren Ausmaß kann z.B. der BDI II (Beck’s Depressions Inventar II) herangezogen werden12. In der Beobachtung fällt auf, dass am Long-/Post-Covid-Syndrom Erkrankte schwerpunktmäßig in den neurovegetativen Bereichen (z.B. Schlaf, Energie, Konzentration, Erschöpfung) „scoren“. Bei PatientInnen mit rein depressiven Störungen stehen eher die affektiv-inhaltlichen Beschwerden (z.B. Schuld-/Versagens-gefühle, Traurigkeit/Weinen, Freudverlust) in der Auswertung des BDI II im Vordergrund. Verifizierende Daten zu diesen klinischen Beobachtungen sind jedoch ausständig.

Zur weiteren differenzialdiagnostischen Abgrenzung ist die ausführliche Anamnese mit Verhaltensanalyse unabdingbar. Die Betrachtung einzelner Symptome, deren zeitlicher Beginn, deren Dynamik in Ausmaß, zirkadianer Rhythmik und Entwicklung unter physischer und mentaler Belastung differenziert zwischen einer möglichen Verschlechterung vorbestehender Erkrankungen, depressiv-reaktiver Störungen oder Post-Covid-Symptomen. Insbesondere die zeitliche Abfolge der Symptomentwicklung ist hilfreich um Long-/Post-Covid-PatientInnen mit einer Depression als Komorbidität von PatientInnen mit somatisierten Depressionen abzugrenzen.

Eine komorbide depressive Entwicklung bei Long-/Post-Covid-PatientInnen tritt im Krankheitsverlauf eher als reaktive Störung aufgrund der Einschränkung der Lebensqualität, Alltags-fähigkeit und der körperlichen Unversehrtheit und somit in der Symptomentwicklung zeitlich später auf.

Unterschiedliche Symptomatik

Depressiv Erkrankte beklagen oft ein Morgentief, wohingegen bei Long/-Post-Covid-PatientInnen eher im Tagesverlauf Energie verloren geht und geplante Arbeiten oder Aktivitäten aufgrund einer Symptomzunahme abgesagt werden müssen. Dazu passt die oft fehlende Antriebsstörung der Post-Covid-PatientInnen, die vor allem zu Beginn der Erkrankung bei gutem Antrieb und hoher Motivation an ihre alte Leistungsfähigkeit anknüpfen und erst in der Aktivität die Leistungsminderung oder auch eine Post-exertionelle Malaise erfahren. Die dem Post-Covid-Symptomkomplex zugehörigen depressiven Symptome folgen meist, entsprechend der übrigen Klinik, einem fluktuierend-wellenförmigen Verlauf.

Primär depressiven PatientInnen fällt es in Anbetracht einer häufig vorliegenden Antriebsminderung schwer, in die Aktivität zu kommen. Einmal gestartet, kann diese jedoch als sehr positiv und stärkend erlebt werden.

Schwerere Covid-19-Verläufe

Mehrere Publikationen legen Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und SARS-CoV-2/Covid-19 nahe. Zunächst infizieren sich PatientInnen mit schweren psychischen Erkrankungen scheinbar häufiger mit SARS-CoV-2. Darüber hinaus erleiden sie schwerere Verläufe und haben ein höheres Sterberisiko13-15. Des Weiteren scheint das Risiko, eine psychische Erkrankung im Nachgang einer Covid-19-Erkrankung zu erleiden, höher als nach anderen Erkrankungen16.

Als mögliche Faktoren sind auch hier die besonderen Umstände der Erkrankung mit anhaltender Pandemiesituation, Ängsten vor einer Reinfektion und vor der ungewissen Zukunft zu diskutieren.

Eine erhöhte Produktion von Zytokinen wird mit der Entwicklung von Depressionen und PTSD in Zusammenhang gebracht und auf der Suche nach Biomarkern für depressive Störungen erforscht. Im Verlauf schwerer Covid-19-Erkrankungen kann ein „Zytokinsturm“ auftreten, so dass ein inflamma-torisch, Zytokin-assoziierter Faktor bei der Entstehung Covid-19-bezogener psychischer Störungen eine Rolle spielen könnte17-20. Antiinflammatorische Behandlungsansätze, insbesondere in Bezug auf Interleukin 6 und TNF- für bestimmte Patientengruppen mit depressiven Störungen, sind in Erprobung20. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die Patientengruppe mit depressiven Störungen nach Covid-19 mit oder ohne Long-/Post-Covid von antiinflammatorischen oder immunmodulatorischen Substanzen profitieren könnten. Unter diesem Aspekt ist die Hyperinflammation bzw. eine anhaltende Dysregulation des Immunsystems als möglicher Faktor für die als multifaktoriell diskutierte Pathogenese des Long-/Post-Covid-Syndroms besonders relevant6,21.

Aktivierungsstrategien obsolet

Vorerst bleibt nur die symptomorientierte Behandlung, wobei bei medikamentöser Behandlungsbedürftigkeit die Auswahl der Substanz unter Berücksichtigung der individuellen Symptomkonstellation des Betroffenen erfolgen sollte (z.B. zusätzliche Schmerzproblematik, Schlafstörungen, vegetative Störungen, exazerbierte Migräne etc.). Übliche Aktivierungsstrategien sind beim Long-/Post-Covid-Syndrom kontraproduktiv, da ein Überschreiten der Belastungsgrenze bzw. meist schon eine Annäherung daran zu einer Verstärkung der Symptomatik mit z.B. (Kopf-)Schmerzen, Konzentrationsstörungen, „Brain fog“, Schwindel, Schlafstörungen etc. führen kann und die PatientInnen somit in einen Circulus vitiousus eintreten, bzw. in diesem verbleiben können. Die Balance zwischen Nutzung der maximal möglichen Belastung und der Vermeidung einer Überforderung fällt den PatientInnen schwer und erfordert eine fachkundige (An-) Leitung. Zudem sollte Stress physischer und psychischer Art vermieden werden6.

Besonders Long-/Post-Covid-Patient-Innen ohne organisches Korrelat, die mit ihren Beschwerden von Arzt zu Arzt überwiesen werden und um ihre Glaubwürdigkeit kämpfen, berichten von einem Gefühl der Hilflosigkeit. Betroffene, die dieses Gefühl bereits im Rahmen der Isolation durchlebten, können so eine Art „Retraumatisierung“ erfahren, was die Gefahr der Entwicklung einer psychischen Störung zusätzlich begünstigt.

Der Umgang mit dieser neuartigen, noch wenig erforschten und behandelbaren Erkrankung stellt uns alle vor eine Herausforderung. Umso mehr ist es erforderlich, die vorhandenen Informationen zur Verfügung zu stellen und Versorgungsstrukturen zu schaffen. Wir blicken gespannt auf die laufenden Forschungsprojekte und Studien, voller Hoffnung auf Erkenntnis zur Pathophysiologie und mögliche kurative Behandlungsansätze.

Dr. Katharina Grobholz

Literaturliste: weber@ohv-online.de