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Medizin

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Patient mit Asthma bronchiale: tatsächlich therapierefraktär?

Mitunter kommt es vor, dass trotz aller Bemühungen das Asthma bronchiale eines Patienten nicht zu kontrollieren ist. Dann kann es helfen, etwa das gewählte Therapieschema oder die korrekte Inhalation zu hinterfragen – mitunter auch die ursprünglich gestellte Diagnose.

Dr. med. Dennis Bösch, Landshut

In Deutschland leiden, je nach betrachteter Altersgruppe, 5 bis 10% der Bevölkerung an Asthma bronchiale. Zu Recht kann man hier von einer Volkskrankheit sprechen. Betroffen sind dabei nicht nur junge Menschen mit offenkundigen Allergien. Die Erstmanifestation kann auch in hohem Alter auftreten und muss zudem keineswegs mit einer Allergie assoziiert sein. Asthma bronchiale kann klinisch sowie ätiologisch recht facettenreich erscheinen und ist nicht immer mit einer einfachen Standardtherapie zu kontrollieren. Aber ab wann spricht man eigentlich von einem schweren oder therapierefraktären Asthma?

Kontrolliert oder nicht kontrolliert? Kriterien für die Einordnung
Während man sich bei der Klassifizierung des Schweregrades lange Zeit auf die lungenfunktionellen Einschränkungen fokussiert hatte, wird diese seit nunmehr einigen Jahren durch den Grad der klinischen und funktionellen Kontrolle der Erkrankung definiert. Standardisierte Fragebögen wie der „Asthma Control Test“ (ACT) helfen dabei, den Grad der Kontrolle zu bestimmen.
Während der Großteil der Patienten mit einer relativ einfachen Standardtherapie aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) mit oder ohne kombiniertem langwirksamem Betamimetikum (LABA) ein kontrolliertes Asthma bronchiale aufweist, zeigen einige Patienten längerfristig einen lediglich teil- oder gar unkontrollierten Status. Hier kommen verschiedene Ursachen für ein schweres Asthma infrage. Wenn man einmal von unbehandelten Fällen absieht, so gibt es nicht wenige Patienten, die schwierig zu behandeln sind.
Von „schwierig zu behandeln“ spricht man bei Vorliegen einer schlechten Therapieadhärenz oder einer mangelnden Karenz gegenüber auslösenden Allergenen. Bevor man von einem schweren therapierefraktären Asthma ausgeht, muss man folgende Fragen bedenken bzw. abklären:

  • Setzt der Patient die Therapie gewissenhaft und technisch korrekt um?
  • Konnten auslösende Trigger (Allergene, Irritanzien) beseitigt werden?
  • Bestehen Komorbiditäten, die die Symptomatik verstärken oder imitieren?

Korrekt inhalieren: Kritische Fehler vermeiden
Eine effektive Therapie determiniert sich nicht nur über die Verordnung vermeintlich guter Wirkstoffe, sondern vor allem über die Anwendung eines Inhalators, den der Patient sicher und effektiv bedienen kann. Die Auswahl eines geeigneten Inhalators setzt einige klinische Erfahrung und viel Umsicht voraus. Zudem ist es obligat, die korrekte Handhabung zu schulen und im Verlauf zu kontrollieren. Zu schnell schleichen sich kritische Fehler ein und machen eine wirkungsvolle Therapie zunichte.
Um auslösende Trigger vermeiden zu können, müssen diese zunächst einmal bekannt sein. Nach gründlicher Überprüfung möglicher Trigger gilt es, mit dem Patienten zu erörtern, wie diese effektiv zu vermeiden sind. Im Falle geliebter Haustiere ist dies naturgemäß oft mit erheblichem Widerstand verbunden.Zudem sollte bedacht werden, dass Allergene im häuslichen Umfeld auch nach Aufgabe der entsprechenden Tierhaltung oft noch über mindes­tens ein Jahr nachweisbar sind und so weiter wirksam sein können.

Stimmt die Diagnose tatsächlich?
Bevor man sich möglichen Problemfeldern widmet, sollte zunächst die Diagnose „Asthma bronchiale“ überprüft werden. Denn es ist durchaus möglich, dass sich ein zunächst ein­deutig erscheinender Fall eines Asthma bronchiale dann doch als davon abweichende Differenzialdiagnose erweist. Hier gibt es eine Reihe von Erkrankungen, die ein Asthma bronchiale imitieren können.

Die vermeintliche COPD-Patientin
Die Wichtigkeit, aber auch Schwierigkeit einer sauberen Diagnose zeigt das Beispiel einer 44-jährigen Frau, die sich mit Belastungsdyspnoe und trockenem Husten vorstellte. Neben einer leichten Hausstaubmilbenallergie war ein langjähriges Zigarettenrauchen bekannt. In der Lungenfunktionsprüfung ergab sich bei Erstvorstellung eine leichtgradige Ob­struktion und mittelgradige Überblähung. In einer ergänzenden Diffusionsmessung ergab sich zudem eine mittelgradige Transferstörung.
Die Beschwerden wurden in Zusammenschau der Lungenfunktionseinschränkungen zunächst als COPD gewertet und entsprechend mit einer dualen Bronchodilatation behandelt. Nach einem halben Jahr wurde die Patientin erneut vorstellig und berichtete über eine merkliche Besserung der Kurzatmigkeit. Der Reizhusten sei jedoch indes etwas stärker geworden. Zudem berichtete sie über einen zwischenzeitlichen Herzinfarkt mit vorliegender mittelgradiger Herzinsuffizienz.
In der neuerlichen Lungenfunktionsprüfung (Ist 2) war nunmehr zu erkennen, dass sich die Obstruktion und Überblähung vollständig zurückgebildet hatten. Die Diffusionsstörung zeigte sich zwischenzeitlich jedoch weiter verschlechtert.
Die Diagnose einer COPD musste revidiert werden. Unter der korrigierten Diagnose eines Asthma bronchiale mit zusätzlicher Transferstörung bei Herzinsuffizienz war eine Umstellung der Medikation notwendig. Das Fehlen des ICS hatte unter der dualen Bronchodilata­tion im Verlauf zu einer Verstärkung der bron­chia­len Hyperreagibilität (Reizhusten) geführt.

Asthma bronchiale: So sehen es die Leitlinien
Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) definiert ein schweres Asthma, wenn trotz Therapie mit einem ICS in Höchstdosis und zusätzlich mindestens einem zusätzlichen Langzeitmedikament (z. B. LABA) oder einem oralen Kortikosteroid über 6 Monate bzw. ein Jahr mindestens einer der nachfolgenden Punkte zutrifft bzw. unter Reduktion der Therapie zutreffen würde: Vorliegen einer Obstruktion, häufige oder schwergradige Exazerbationen, klinisch teil-  oder unkontrolliertes Asthma.
Ein schweres Asthma bronchiale liegt also dann vor, wenn trotz korrekter Diagnose, intensiver Therapie mit guter technischer Umsetzung und Adhärenz eine schwache Symptomkontrolle, persistierende Obstruktion und/oder wiederholte Exazerbationen vorliegen.
Während ca. 24% der Asthmatiker eine Hochdosis-Therapie erhalten, ist bei ca. 17% von einem schwer zu behandelnden Asthma und nur bei ca. 4% von einem tatsächlich schweren Asthma auszugehen. In Anbetracht der großen Grundgesamtheit ist dies eine kleine Minderheit der Asthmatiker. Für diese Minorität hat die Schwere jedoch erhebliche Bedeutung und der Leidensdruck ist oftmals beträchtlich.
Im Falle eines schweren Asthma bronchiale sollte die inhalative Therapie unter der Beachtung der Verträglichkeit optimiert und ausgereizt werden. Die inhalative Therapie besteht in der Regel aus einer Hochdosis-ICS/LABA-Kombination und der Ergänzung eines LAMA. Systemische Steroidgaben sollten möglichst vermieden werden und die Möglichkeit einer monoklonalen Antikörpertherapie von einem Pneumologen überprüft werden. Hierzu ist zunächst die Phänotypisierung des schweren Asthmas (Eosinophilie, FeNo etc.) essenziell. Für die Behandlung stehen uns seit einigen Jahren eine Reihe monoklonaler Antikörper zur Verfügung. Richtig ausgewählt, ist die Wirkung oft beeindruckend und für die Betroffenen ein wahrer Segen.
Ein schweres Asthma betrifft zwar nur eine Minderheit der Asthmatiker, kann jedoch schnell verkannt werden, und die Abklärung und Behandlung erfordert einige Sachkenntnis und Erfahrung.