Deeskalation beim operativen Vorgehen
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) war ein Meilenstein in der Chirurgie des frühen Mammakarzinoms, erwies sie sich doch der axillären Lymphknotendissektion (ALND) bei geringerer Invasivität als ebenbürtig. Sie wird heute vor allem zum Staging des Nodalstatus eingesetzt. Zudem zeigte die Studie ACOSOG Z001 kürzlich, dass die ALND selbst bei Patientinnen mit bis zu zwei positiven Lymphknoten überflüssig ist, sofern die Betroffenen nach brusterhaltender Operation (BSC) eine Radiatio und adjuvante Systemtherapie erhalten, erläuterte Prof. Oreste Gentilini, Mailand. In der SOUND- (Sentinel node vs. Observation after axillary UltrasouND) Studie sollte daher die Frage geklärt werden, ob der Verzicht auf ein operatives Staging der Axilla bei Frauen mit kleinen Karzinomen sicher ist, wenn in der präoperativen Bildgebung kein Nodalbefall erkennbar ist. Die Anfang 2012 gestartete Studie schloss 1463 Frauen mit bis zu 2 cm großen Tumoren ein, bei denen klinisch und im Ultraschall keine positiven Lymphknoten nachweisbar waren. Sie wurden randomisiert dem experimentellen Arm ohne axilläre SNLB oder dem Kontrollarm mit SNLB zugeteilt. Im Kontrollarm war bei 97 Teilnehmerinnen in der SNLB ein Nodalbefall festgestellt worden. Die Mehrzahl der Patientinnen (88%) hatte ein Hormonrezeptor-positives (HR+), HER2-negatives Mammakarzinom. Der Einsatz einer adjuvanten Hormon-, Chemo- bzw. Trastuzumab-Therapie und einer Radiatio war in beiden Armen vergleichbar.
Nach einem Follow-up von median 5,7 Jahren war im Kontrollarm bei 7,4%, im experimentellen Arm bei 8,8% der Frauen ein Ereignis aufgetreten. Brustkrebsbedingte Todesfälle wurden in 1,0 bzw. 0,6% der Fälle dokumentiert. Die 5-Jahresrate des krankheitsfreien Überlebens (DFS) war mit 97,7% im Kontrollarm und 98,0% im experimentellen Arm praktisch identisch, die Nichtunterlegenheit des SNLB-Verzichts damit belegt (HR 0,84; p=0,024 für Nichtunterlegenheit). Auch das Gesamtüberleben (OS) und die kumulative Inzidenz von Metastasen und Axillarezidiven waren in beiden Armen vergleichbar. „Damit könnte Frauen mit kleinen Mammakarzinomen und negativem Ultraschall der axillären Lymphknoten die SNLB erspart bleiben, sofern das Fehlen pathologischer Informationen den postoperativen Behandlungsplan nicht beeinträchtigt“, resümierte Gentilini. Zumindest bei älteren postmenopausalen Frauen mit HR+, HER2-negativem Brustkrebs, die die SOUND-Kriterien erfüllen und rund ein Viertel aller Brustkrebs-Patientinnen stellen, kann der Verzicht auf die SNLB auf Basis der SOUND-Daten als sicher betrachtet werden. Gentilini betonte, dass das Outcome der Patientinnen mit SOUND-Kriterien in den ersten fünf Jahren exzellent und die Zahl von Brustkrebsereignissen extrem gering war.
Benefit von Abemaciclib in der Adjuvanz nimmt stetig zu
In der monarchE-Studie hat sich die adjuvante Gabe von Abemaciclib über zwei Jahre zusätzlich zur endokrinen Therapie (ET) bei Hochrisiko-Patientinnen mit HR+, HER2-negativem Brustkrebs und Nodalbefall im Vergleich zur alleinigen ET aufgrund der Verbesserung des Überlebens ohne invasive Erkrankung (IDFS) und des Fernmetastasen-freien Überlebens (DRFS) als hoch effektiv erwiesen. Die jetzt vorgestellte Interimsanalyse zum OS nach längerem Follow-up von mittlerweile 42 Monaten bestätigt diesen Benefit auch nach Beendigung der Abemaciclib-Therapie. So wurde das Risiko für ein IDFS-Ereignis durch die Abemaciclib-Addition um relativ 33,6% gesenkt (HR 0,664; p<0,0001). Im Kontrollarm lebten nach vier Jahren noch 79,4% der Patientinnen ereignisfrei, im Abemaciclib-Arm dagegen 85,8%. Der absolute Vorteil in der 4-Jahresrate des IDFS ist damit auf 6,4% gestiegen – gegenüber 2,8% bzw. 4,8% nach zwei bzw. drei Jahren, berichtete Prof. Stephen Johnston, London. Gleiches gilt für das DRFS: Der absolute Benefit der Abemaciclib-Zugabe beträgt nach vier Jahren 5,9% (2,5% nach 2 bzw. 4,1% nach 3 Jahren). Von der zusätzlichen CDK4/6-Inhibition profitierten alle präspezifizierten Subgruppen, unabhängig von Zahl positiver Lymphknoten, Grading, Tumorgröße und -stadium, vorheriger Chemotherapie, Menopause-Status und Alter. Die Daten zum OS sind derzeit noch nicht reif. Doch waren im Abemaciclib-Arm bei Auswertung weniger Patientinnen gestorben als bei alleiniger ET (157 vs. 173), was laut Johnston auf ein positives Überlebenssignal zugunsten des CDK4/6-Inhibitors hinweist. Zudem war die Zahl fernmetastasierter Patientinnen unter Abemaciclib mit 125 nur etwa halb so hoch wie im Kontrollarm mit 249. Damit bedeutet die zusätzliche Abemaciclib-Gabe zur ET für Hochrisiko-Patientinnen mit frühem nodalpositiven Brustkrebs eine wichtige Option mit klinisch relevanter Prognoseverbesserung.
Neue Konsensus-Empfehlungen erarbeitet
Höhepunkt und Abschluss der SGBCC war wie gewohnt die Konsensuskonferenz mit Erarbeitung der neuen Empfehlungen zum frühen Mammakarzinom. Im Unterschied zu den Sitzungen vergangener Jahre wurde weniger über prinzipielle Fragen zu Diagnostik und Therapie abgestimmt als vielmehr anhand konkreter Patientenbilder ein sehr praxisorientierter Konsensus erarbeitet.
Gleichzeitig spiegelt das diesjährige Konsensus-Meeting die Entwicklungen und Fortschritte beim frühen Brustkrebs wider: So ist die adjuvante Bisphosphonat-Therapie, die vor etlichen Jahren noch kaum gebräuchlich war, mittlerweile als ein Standard etabliert: So plädierten 32% der Panel-Mitglieder für die Gabe einer knochenmodifizierenden Therapie bei postmenopausalen Frauen mit HR+ Tumor im Stadium 2 oder 3, weitere 14% bei postmenopausalen Frauen Tumoren im Stadium 2 oder 3 unabhängig vom HR-Status. 14% sprachen sich bei allen Patientinnen, 12% bei allen Frauen mit HR-positiven Karzinomen für ein solches Vorgehen aus. Auch der lange umstrittene Einsatz von Carboplatin in der neoadjuvanten Therapie des triple-negativen Brustkrebs (TNBC) ist mittlerweile etabliert und wird von der überwältigenden Mehrheit der Experten zusätzlich zu Taxan, Anthrazyklin und Cyclophosphamid bejaht, wenn gleichzeitig Pembrolizumab verabreicht wird. Anders bei Patientinnen mit BRCA-mutiertem Brustkrebs außerhalb des TNBC-Subtyps: Hier lehnten die Panel-Mitglieder den Einsatz von Carboplatin mehrheitlich ab, da der Nutzen durch Daten nicht belegt ist.
Im Rahmen der lokoregionären Therapie ist die hypofraktionierte Bestrahlung (15-16 Fraktionen über 3 Wochen) mittlerweile Standard, für die sich gut 60% der Panel-Mitglieder aussprachen. Die ultra-hypofraktionierte Radiatio (5 Fraktionen über 5 Tage) wird dagegen noch nicht breit eingesetzt und wurde nur von gut 10% der Experten befürwortet. Kontrovers diskutiert wurde die Indikation zur Bestrahlung bei nur ein bis drei positiven Lymphknoten und nach Mastektomie. Hier sind individuelle Therapieentscheidungen je nach Patientenwunsch, Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie und Tumor-Subtyp gefragt.
Geteilter Ansicht war das Panel in Bezug auf die Dauer der ET bei nodalnegativen Patientinnen mit HR+, HER2-negativem Tumor im Stadium 2: 45% plädierten für eine fünfjährige, 37% für eine sieben- bis achtjährige Behandlung. Im Falle nodalpositiver Patientinnen plädierte man dagegen überwiegend für eine längere Therapie über sieben bis acht Jahre. Bei Patientinnen im Stadium 3 sprach sich die Mehrheit für eine zehnjährige ET aus. Die Indikation zur Abemaciclib-Gabe sollte auf der Basis von Tumorstadium und Histologie und unabhängig von der Ki67-Expression gestellt werden, erklärten knapp 80% der Experten. Doch wurde das Monitoring der Ki67-Expression nach kurzer neoadjuvanter ET von 70% der Panel-Mitglieder als sinnvoll gewertet, um über den Verzicht auf eine Chemotherapie entscheiden zu können. Die Konsensus-Empfehlungen werden voraussichtlich im Frühsommer in den „Annals of Oncology“ publiziert.
Dr. Katharina Arnheim
Quelle: 18th St. Gallen Interntaional Breast Cancer Conference, Wien, 15. bis 18. März 2023
