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Medizin

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Update Weichteilsarkom: Leitliniengerechtes Vorgehen in der Adjuvanz

Trabectedin könnte die Wirkung der Strahlentherapie zukünftig verbessern und wenn der Tumor devitalsiert wurde, reicht bei der Resektion ein Saum von 2 mm im Gesunden. Angestrebt wird eine R0-Resektion mit postoperativer Bestrahlung, auf die nur bei gut differenziertem Tumor verzichtet wird.

Laut der 2021 veröffentlichten AWMF-Leitlinie soll Patienten mit einem Weichgewebesarkom des Stamms oder Thorax im Stadium III vor der Operation eine multimodale Therapie angeboten werden. Das, so Prof. Peter Hohenberger, Mannheim, vereinfache die Operation, reduziere Mikrometastasen und skip lesions und reduziere das Disseminations-risiko während der Operation.

Stadium III umfasst dabei Tumoren in einem Durchmesser ab 5 cm mit oder ohne befallenen Lymphknoten. Vor der neoadjuvanten Therapie soll histologisch gesichert werden, dass es sich tatsächlich um ein Sarkom handelt, nicht um beispielsweise ein Lymphom. Zudem soll der Tumor typisiert werden, denn nicht alle Sarkome sprechen auf eine neoadjuvante Therapie identisch an. „Laut Leitlinie können oberflächliche Tumoren mit einem Durchmesser bis zu 3 cm primär reseziert werden“, so Hohenberger, alle anderen Tumoren sollten biopsiert und im Tumorboard diskutiert werden. Feinnadelbiopsien sollen dabei nicht durchgeführt werden, Koaxialbiopsie sei der Standard. Die Biopsie könne ambulant durchgeführt werden, nur eine therapeutische Antikoagulation müsse 48 Stunden vor der Biopsie unterbrochen werden.

Extremitätenperfusion nur mit Melphalan und TNF alpha

Die isolierte Extremitätenperfusion soll nur mit einer Kombination aus Melphalan und TNF alpha durchgeführt werden. Bevor amputiert werde, „das lässt sich sehr häufig vermeiden“, so Hohenberger, soll im Tumorboard geprüft werden, ob eine  isolierte Extremitätenperfusion induziert ist. Die Exremitätenperfusion kann bei lokal fortgeschrittenem Tumor oder Lokalrezidiven präoperativ durchgeführt werden, um den Tumor zu devitalisieren und den Umfang der Operation zu reduzieren. Von den mit Perfusion behandelten Patienten überleben nach 6 Jahren 80% ohne erneute  lokale Erkrankung, die metastasenfreie Zeit ist allerdings deutlich schlechter.

Neoadjuvante Radio-Chemotherapie

In neueren Studien, in denen erst Trabectedin gegeben, bestrahlt, operiert und anschließend bei R1-Resektion erneut bestrahlt wurde, verringerten sich Dichte und Umfang der Tumoren und ein Drittel der Patienten ging in komplette oder partielle Remission. Das galt besonders für Patienten mit L-Sarkomen, bei denen Trabectedin besonders wirksam ist. „Das könnte bei weiterer Etablierung eine Möglichkeit sein, die Effektivität der Strahlentherapie zu verbessern“, urteilt Hohenberger.

Nach neoadjuvanter Therapie soll weit und möglichst mit einem gesunden Saum reseziert werden. Aber „wenn Sie wissen, dass der Tumor devitalisiert ist, müssen Sie keine großen Sicherheitsabstände haben“, dann reichen auch Säume unter 2 mm, so Hohenberger. Die Ganzkörperhyperthermie soll nicht, die Tiefenhyperthermie hingegen kann mit einer neoadjuvanten Therapie kombiniert werden.

Adjuvante Radiation: prä- oder postoperatv?

Entgegen gängiger Meinung seien Sarkome nicht unbedingt Strahlen-resistent, so PD Dr. Sergiu Scobioala, Münster. Neben Strahlen-resistenten Tumoren gebe es schnell und langsam ansprechende Sarkome, dabei korreliere der Malignitätsgrad nicht mit der Strahlenempfindlichkeit.

Für eine präoperative Strahlentherapie spreche die geringere Dosis, ein geringeres Zielvolumen und dass das therapeutische Outcome besser sei, wenn sich der Tumor verkleinere oder devitalisiert werde. Dann seien häufiger erhaltende Operationen möglich. Die Nachteile sind, dass der Tumor, wenn er nicht anspricht, unter der Therapie progredient werden kann. Es können Wundkomplikationen auftreten, die Operation kann verzögert werden und Spätfolgen, etwa eine Gewebefibrose, können auftreten und eventuell die Operation erschweren.

Vorteile der postoperativen Therapie sind, dass die Resektion rechtzeitig stattfinden kann und dass weniger Wundkomplikationen auftreten. Ihre Nachteile sind ein größeres Zielvolumen, es treten mehr Langzeittoxizitäten auf und der ehemalige Tumorbereich muss markiert werden.

Adjuvante Radiotherapie nicht entscheidend für die Tumorkontrolle

Laut Leitlinie ist eine R0-Resektion mit post-operativer Bestrahlung anzustreben. Nur bei gut differenziertem Tumor, der allseits im Gesunden reseziert wurde und kleiner als 5 cm ist, wird darauf verzichtet. Bei einer R1- oder R2-Resektion ersetzt die Bestrahlung die Nachresektion nicht und bei G2- und G3-Tumoren wird nach der Operation immer bestrahlt. Bei Teletherapie findet die Bestrahlung innerhalb von 3 bis 6 Wochen statt, bei Brachytherapie innerhalb von 5 Tagen.

Beide Therapien senken in Studien das Risiko für lokale Rezidive gegenüber der alleinigen Operation, ohne dass sich das metastasenfreie und Gesamtüberleben ändern. In einer Studie zeigte sich ein Trend zu besserem Überleben nach präoperativer gegenüber postoperativer Bestrahlung. „Die adjuvante Radiotherapie ist nicht entscheidend für die Tumorkontrolle“, urteilt Scobioala, „entscheidend ist die R0-Resektion“.

Die drei Bestrahlungsvolumina

In den Leitlinien werden drei Bestrahlungsvolumina für intermediäre und hochgradige Sarkome definiert:

  • Das gross tumor volume (GTV) entspricht der makroskopischen Tumorausdehnung und ist das Volumen, das in der T1-Sequenz im MRT anbgrenzbar ist.
  • Das clinical target volume (CTV) umfasst die reaktive Zone um den Tumor, sie kann Satellitentumorzellen enthalten und entspricht dem um 3 cm longitudinal erweiterten GTV, da die Tumoren vorwiegend longitudinal wachsen.
  • Das planing target volume (PTV) ist das eigentliche Bestrahlungsvolumen und entspricht dem um 1 cm ausgedehnten CTV, um mögliche Ungenauigkeiten auszugleichen.

Bei Low-Grade-Tumoren gibt es keine einheitliche Leitlinie, doch kann das Bestrahlungsvolumen minimiert werden. Nach einer Phase-II-Studie kann sich das CTV 2 cm logitudinal und 1 cm radial um das GTV ausdehnen und das PTV dem um 5 mm longitudinal vergrößerten CTV entsprechen. Auch muss nicht immer die ganze Operationswunde im Bestrahlungsbereich liegen.

Die Strahlendosis liegt nach der Leitlinie bei adjuvanter Teletherapie bei 64–66 Gy auf die ehemalige Tumorausdehnung nach R0-Resek-tion, bei adjuvanter Brachytherapie bei 45 Gy in Low-Dose-Fraktionen oder 36 Gy in High-Dose-Fraktionen in 4 bis 6 Tagen und bei neoadjuvanter Teletherapie bei 45–50,4 Gy, die Opera-tion folgt 4 bis 8 Wochen später.

Für die adaptive Therapie wird in Münster mindestens einmal wöchentlich ein CT des Tumors durchgeführt, um so das Zielvolumen anpassen zu können.

Roland Müller-Waldeck

Quelle: Sitzung im Rahmen der Jahrestagung 2022 der DGIM „Interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit Weichteilsarkomen“