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Neue Ansätze in der Therapie der Migräne waren zentrale Themen bei der virtuellen AAN-Jahrestagung im April 2021.
© iStock/muuraa

AAN: Migräne im Fokus

Prophylaxe und Therapie der akuten Migräne waren zentrale Themen bei der Jahrestagung der American Academy of Neurology. Neben Biopharmazeutika erweitern neue Wirkstoffe und Indikationen sowie steigende Therapieerfahrungen das Know-How.

Für die in der EU zugelassenen CGRP-Antikörper Erenu-mab, Fremanezumab und Galcanezumab wurden neue Daten aus der Langzeitanwendung präsentiert. Erenumab 70 bzw. 140 mg zeigte über einen Zeitraum von 5 Jahren in einer offenen Extensionsphase eine konsistente und anhaltende prophylaktische Wirksamkeit, die sich auch positiv auf den Funk-tionsstatus, gemessen mit der HIT-Skala (Headache Impact), auswirkte.1 Für Fremanezumab wurde in der FOCUS-Studie und der Extensionsphase gezeigt, dass der Switch zwischen der monatlichen bzw. vierteljährlichen Applikation problemlos und ohne Wirk-einbußen möglich ist.2 Fluktuationen der Wirksamkeit der Prophylaktika können die Patienten erheblich verunsichern. Galcanezumab zeigt diesbezüglich eine gute Wirksamkeit auch am Ende des Dosierungsintervalls. Post-hoc-Auswertungen von Patienten mit episodischer und chronischer Migräne belegen auch für längere Therapieverläufe ein anhaltendes Ansprechen ohne Wirkverlust zwischen den Dosen.3

Epinezumab – was bringt die i.v.-Applikation?

Bei der europäischen Zulassungsbehörde EMA wird derzeit der CGRP-Antikörper Eptinezumab als erste intravenöse Behandlung zur Migräneprophylaxe geprüft. Hier wird darüber diskutiert, inwieweit die i.v.-Gabe zu einem unterschiedlichen Wirkprofil gegenüber den 3 anderen CGRP-Antikörpern führt. Die empfohlene Dosis von Eptinezumab beträgt 100 mg alle 3 Monate. Auf dem AAN wurden jetzt neue Daten der randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie RELIEF (NCT04152083) bei Patienten vorgestellt, bei denen Eptinezumab innerhalb von 1 bis 6 Stunden während einer Migräneattacke infundiert wurde. Bei diesen Patienten führte Eptinezumab im Vergleich zu Placebo zu einem signifikant schnelleren Eintritt von Kopfschmerzfreiheit (p<0,0001) bzw. Freiheit von den am meisten beeinträchtigenden Symptomen (p<0,0001) als ko-primäre Endpunkte. Auch die wichtigsten sekundären Endpunkte wurden erreicht. Das Sicherheitsprofil war – wie in den vorherigen klinischen Studien – auf Placebo-niveau.4

Gepante auch zur Prophylaxe der Migräne?

Für Rimegepant, das seit 2020 in den USA zur Akuttherapie der Migräne verfügbar ist, wurden auf dem AAN jetzt auch positive Daten einer Phase-II/III-Studie zum Einsatz als Migräneprophylaxe veröffentlicht. 747 Patienten (82,7% Frauen, im Mittel 41,2 Jahre; 7,8 moderate bis schwere Migränetag pro Monat [MMT)] aus 92 Migränezentren in den USA erhielten zunächst in einer 12-wöchigen Doppelblindphase Rimegepant 75 mg oder Placebo. In der 52-wöchigen Extensionsphase erhielten alle Teilnehmer Rimegepant 75 mg. Diese Dosis wird auch in der Akut--therapie der Migräne eingesetzt. In der Doppelblindphase reduzierte Rimegepant die MMT (primärer Endpunkt) um 4,3 Tage vs. 3,5 Tage unter Placebo (p=0,0099). Die Überlegenheit war bereits nach 4 Wochen signifikant (-2,9 vs. 1,7 MMT; p<0,0001). 35,9% vs. 35,8% der Patienten gaben unerwünschte Ereignisse (UE) an; schwere UE traten in 0,8% bzw. 1,1% der Fälle auf. 2% der Patienten unter Rimegepant vs. 1,1% unter Placebo beendeten die Studie vorzeitig. Daten aus der Extensionsphase lagen noch nicht vor.5 Eine Post-hoc-Analyse einer 1-jährigen Sicherheitsstudie (n=1.114) deuten ebenfalls auf eine prophylaktische Wirkung von Rimegepant hin.6

Auch für Atogepant liegen weitere positive Daten aus der Phase-III-Studie ADVANCE (NCT03777059) zur Langzeit-Sicherheit und Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe vor.7,8 Atogepant reduzierte die MMT in allen geprüften Dosierungen – 10, 30 und 60 mg/d – signifikant gegenüber Placebo (jeweils p<0,0001).

Die Inzidenz von allen UE betrug 52–54% vs. 57% unter Placebo. Die häufigsten UE waren Verstopfung (7–8% vs. 0,5% unter Placebo), Übelkeit (4–6% vs. 2%). Lebertoxizität trat nicht auf. Kein UE wurde als schwer eingestuft. Die Drop-Out-Rate betrug 2–4% vs. 3%.8

Kombinationstherapien mit Gepanten

Mit wachsender praktischer Erfahrung mit den CGRP-Antikörpern wird dort zunehmend über eine Kombination mit anderen Migränemedikamenten diskutiert. In einer offenen, multizentrischen Phase-Ib-Studie wurde jetzt untersucht, inwieweit die Pharmakokinetik und Sicherheit von Ubrogepant beeinflusst werden, wenn es bei Patienten zur Akuttherapie einer Durchbruch-Migräneattacke unter der Prävention mit einem CGRP-Antikörper – Erenumab 140 mg oder Galcanezumab 240 mg – gegeben wurde. Ubrogepant wurde 2019 in den USA von der FDA zur Akuttherapie der Migräne zugelassen.

Die Ergebnisse sind ermutigend: Die Messungen ergaben keine signifikanten pharmakokinetischen Veränderungen (Cmax und AUC) von Ubrogepant nach bzw. vor der Gabe von Erenumab oder Galcanezumab. Das Sicherheitsprofil war ebenfalls vergleichbar. Es traten weder schwere Therapie-assoziierte UE noch UE auf, die zum Absetzen der Medikation führten. Es kam zu keinen klinisch relevanten Veränderungen der Vitalparameter.9

Atogepant wurde in mehreren Sicherheitsstudien bei gesunden Freiwilligen als Kombinationstherapie mit verschiedenen Akut-Migränetherapien untersucht. Hier war eine einmalige Gabe von Atogepant 60 mg zusammen mit Sumatriptan 100 mg bzw. Paracetamol 1.000 mg bzw. Naproxen 500 mg nicht mit klinisch relevanten Arzneimittel-Interaktionen assoziiert.10,11

Lasmiditan mit konsistent guter Wirksamkeit

Der selektive Serotonin 5-HT1F-Rezeptor-Agonist Lasmiditan zeigte in der CENTURION-Studie eine konsistent gute Wirksamkeit über bis zu 4 aufeinander folgende Attacken bei Patienten, die zuvor nur unzureichend auf Triptane angesprochen hatten. Teilnehmer waren 1.471 Patienten (84% Frauen, im Mittel 41 Jahre), sie erhielten Lasmiditan 100 oder 200 mg oder Placebo. Beide Lasmiditan-Dosierungen waren signifikant überlegen bei den Endpunkten Schmerzfreiheit und Schmerzlinderung nach 2 Stunden bei mehr als 2/3 Attacken sowohl in der Gesamtpopulation als auch bei den Triptan-Nonrespondern. Dies galt auch für die Konsistenz der Wirksamkeit bei wiederholten Attacken.12

Dr. Alexander Kretzschmar

Literatur:
1. Ashina M et al. AAN 2021; Abstract P10.001.
2. Gladstone J et al. AAN 2021; Abstract P10.007.
3. Ailani J et al. AAN 2021; Abstract P10.020.
4. Winner P et al. AAN 2021; Abstract P10.033.
5. Croop et al. AAN 2021; Abstract P10.018.
6. L`Italien G et al. AAN 2021; Abstract P10.006.
7. Ashina M et al. AAN 2021; Abstract S5.001.
8. Ailani J et al. AAN 2021; Clinical Trials Plenary Session.
9. Jakate A et al. AAN 2021; Abstract P10.010.
10. Butler M et al. AAN 2021; Abstract P10.101.
11. Jakate A et al. AAN 2021; Abstract P10.098.
12. Ashina M et al. AAN 2021; Abstract P10.003