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Neurologie-Psychiatrie

Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan
Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Augsburg, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Universität Augsburg
© Universität Augsburg

Aktualisierte S3-Leitlinie Schizophrenie

Vor rund einem Jahr wurde die aktualisierte S3-Leitlinie Schizophrenie publiziert. Welche praxisrelevanten Neuerungen sich daraus für den Versorgungsalltag ergeben haben, sagt der Augsburger Psychiater Prof. Alkomiet Hasan im Interview.

Herr Professor Hasan, was sind die Besonderheiten der neuen Leitlinien-Fassung?
Hasan:
Die Leitlinie umfasst nun die gesamte Lebenspanne, beginnend im Kindes- und Jugendalter über das Erwachsenenalter bis hin in das höhere Lebensalter, sozusagen „von 0 bis 99 Jahren“.

Eine weitere Besonderheit ist die durchgehende Betonung der Notwendigkeit der multiprofessionellen pharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Behandlung als die drei Therapiesäulen, die in allen Phasen der Erkrankung zum Einsatz kommen sollen. Weiterhin wurde ein Fokus auf somatische Komorbiditäten schizophrener Erkrankungen gelegt und damit auf den Endpunkt der Mortalität. Neu ist auch das Kapitel der Versorgungs-koordination, in dem die Interaktionen mit dem Gesundheits-system und die Kosten dargestellt sind.
Jedem Menschen mit Schizophrenie soll ein Antipsychotikum angeboten werden. Nicht immer hat dies den gewünschten Effekt. Wie gehe ich bei Verdacht auf das Vorliegen einer pharmakologischen Therapieresistenz vor?
Hasan: Antipsychotika sind ganz entscheidend in der Therapie schizophrener Erkrankungen, und es gibt hierzu auch das klare Statement, dass jedem Menschen mit einer Schizophrenie ein Antipsychotikum angeboten werden sollte. Das heißt, mit der Diagnose soll auch das Angebot der pharmakologischen Behandlung erfolgen.
Bei Verdacht auf eine pharmakologische Therapieresistenz gilt es, zunächst eine Pseudotherapieresistenz auszuschließen. Dazu sollte zunächst die Richtigkeit der Diagnose überprüft werden, ein komorbider Drogengebrauch muss ausgeschlossen werden, außerdem die Adhärenz überprüft und nach aufrechterhaltenden Faktoren gesucht werden. Zur operationalisierten Diagnostik der pharmakologischen Therapieresistenz nennt die Leitlinie feste Kriterien und Fragen die man abarbeiten sollte. Dazu gehört auch die nochmalige Prüfung, ob das bisherige Vorgehen leitliniengerecht erfolgte und das eingesetzte Antipsychotikum adäquat dosiert wurde.
Ist eine pharmakologische Therapieresistenz gesichert, definiert als der Ausschluss einer Pseudotherapieresistenz und der vorherigen Behandlung mit zwei verschiedenen Antipsychotika unterschiedlicher chemischer Klassen in ausreichender Dauer und Dosis, soll Clozapin in Monotherapie angeboten werden. Neu ist, dass für Clozapin in dieser Indikation ein  Serumspiegel von 350 Nanogramm pro Milli-liter definiert wurde.
In einem zweiten Schritt kann eine Kombination mit anderen Antipsychotika erfolgen. In der klinischen Praxis wurde bisher umgekehrt vorgegangen, also zuerst Kombination, dann Clozapin. In der Leitlinie ist dies nun aufgrund der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz umgedreht worden.

Welchen Stellenwert haben Psychotherapie und psychosoziale Interventionen in der neuen Leitlinie?
Hasan:
Hier ist eine Aufwertung erfolgt, vor allem für die kognitive Verhaltenstherapie. Psychotherapie und psychosoziale Interventionen werden für alle Erkrankungsphasen empfohlen, das heißt, die leitliniengerechte Behandlung von Menschen mit einer Schizophrenie sollte immer mit Pharmako- plus Psychotherapie erfolgen, jeweils adaptiert an die entsprechende Situation. Insbesondere die KVT, aber auch das Training sozialer Kompetenzen und Familieninterventionen haben höchste Empfehlungsstärken. Aber auch Musik-, Ergo- und Sporttherapie stellen entscheidende Elemente in der Behandlung der Schizophrenie dar.

Wie sollte mit Komorbiditäten umgegangen werden?
Hasan:
Unterschieden wird zwischen psychischen und somatischen  Komorbiditäten, die in getrennten Kapiteln dargestellt sind und ausführlich erarbeitet wurden. Das ist neu und einzigartig für eine deutsche Leitlinie in der Psychiatrie und Psychotherapie. Bei den psychischen Komorbiditäten geht es unter anderem um Schlafstörungen, Ängste, Suizidalität und Depressionen. Bei den somatischen Komorbiditäten geht es vor allem um kardiovaskuläre Erkrankungen, aber auch um Stoffwechselerkrankungen oder seltene Erkrankungen wie Autoimmunenzephalitiden. Wir müssen uns grundsätzlich die Frage stellen, ob eine ausreichende Diagnostik und Therapie erfolgt sind. Betont wird, dass hierzu eine enge Kooperation mit dem jeweiligen Facharzt erfolgen sollte.

Das Thema „Wohnungslosigkeit“ wurde neu in die Leitlinie aufgenommen. Warum ist dies ein so wichtiger Aspekt?
Hasan:
Obdachlosigkeit hat einen sehr starken negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Menschen mit einer Schizophrenie oder generell mit schweren psychischen Erkrankungen sind häufig obdachlos. Bei der heutigen Situation auf dem Wohnungsmarkt insbesondere in den Ballungszentren – und die meisten Menschen mit einer Psychose leben nun mal in den Ballungszentren – sind gerade diese Menschen von Wohnungslosigkeit betroffen. Auch erleben wir immer häufiger, dass Menschen mit einer Schizophrenie in Kliniken oder entsprechen-den Einrichtungen keinen Platz finden.
Insbesondere die politischen Entscheidungsträger sollten darauf hinweisen, dass dieses Thema auf die Agenda muss. Menschen mit einer Schizophrenie müssen beim Finden einer geeigneten Wohnform unterstützt werden. Das ist auch eine ethische und moralische Verpflichtung.

Die Aktualisierung der Leitlinie liegt jetzt etwas mehr als ein Jahr zurück. Haben Sie seitdem Änderungen im Versorgungsalltag gesehen?
Hasan:
Da gibt es noch keine Daten, sodass diese Aussage auf rein subjektiven Einschätzungen beruht. Was ich auf jeden Fall mitbekomme, zum Beispiel wenn ich Vorträge halte und andere Kliniken besuche, ist, dass das Thema Diagnostik von Komorbiditäten mittlerweile auf der Agenda der Kollegen gut vertreten ist. Das gilt auch für das Angebot einer Psychotherapie, was ich toll finde. Allerdings fehlen hier vielfach die Ressourcen, um dies umzusetzen. Von vielen Seiten kommt die Rückmeldung, das die neue S3-Leitlinie im Vergleich zu den vorherigen Leitlinien sehr viel praxisrelevanter ist.

Interview: Dr. med. Kirsten Westphal

Literatur: Literatur: 1. DGPPN e.V. (Hrsg.) für die Leitliniengruppe:
S3-Leitlinie Schizophrenie. Langfassung, 2019, Version 1.0, zuletzt geändert am 15. März 2019, verfügbar unter:
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html