Newsletter

Medizin

© Screenshot von www.herbsttagung-ddg.de

Diabetes Update: Die Highlights der Experten

Von COVID-19 über Herzinsuffizienz bis hin zur Zweitmeinung bei Amputationen – das Themenspektrum bei der virtuellen Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) war vielgestaltig.

Mehr als 2.800 Ärztinnen und Ärzte sowie Mitglieder der Diabetes-Behandlungsteams wurden unter dem Motto „Diabetes – besser unkompliziert“ bei der virtuellen Herbsttagung der DDG erwartet. Auch wenn der liebgewonnene Diskurs mit Kollegen diesmal fehlte, eröffnet das digitale Format neue Chancen: Interessierte können auch nachträglich beim Kongress vorbeischauen – die Mediathek macht‘s möglich.
Breiten Raum nahm erwartungsgemäß das Thema COVID-19 ein, denn Menschen mit Diabetes haben aktuellen Daten zufolge zwar kein erhöhtes Infektionsrisiko, aber im Falle einer Erkrankung ein größeres Risiko für einen schweren oder fatalen COVID-19-Verlauf.

COVID-19: Jetzt zählt der HbA1c-Wert!

Nicht alle Menschen mit Diabetes scheinen bei einer COVID-19-Erkrankung gleichermaßen gefährdet: Eine große retrospektive Studie zeigte, dass Studienteilnehmer mit einem HbA1c von 8,1% ungünstigere Laborbefunde aufwiesen und eine intensivere medizinische Behandlung benötigten als Teilnehmer mit einem HbA1c von 7,3%. Darüber hinaus scheint auch die Schwankungsbreite der Plasmaglukose eine wichtige Rolle zu spielen. So gibt es Hinweise darauf, dass eine spontan hohe Glukosekonzentration und Glukoseschwankungen mit hohen Spitzenwerten einen stärkeren Einfluss auf die Länge des stationären Krankenhausaufenthaltes und die Mortalität haben können als der HbA1c-Wert. Prof. Baptist Gallwitz, Tübingen, empfahl daher, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine stabile und normnahe Glukosestoffwechsellage anzustreben, um so einem möglicherweise schwereren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung vorzubeugen.

Ein relevanter Risikofaktor für einen schweren COVID-19-Verlauf ist außerdem eine Adipositas: So weisen Gallwitz zufolge beatmungspflichtige Patienten meist einen höheren BMI auf. Darüber hinaus sei eine Adipositas mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und einer höheren Mortalitätsrate assoziiert. Hintergrund ist, dass bei Adipositas sehr häufig eine generelle chronische Inflammation mit Insulinresis-tenz und erhöhten Zytokinspiegeln vorliegt. Bei einer SARS-CoV-2-Infektion können diese Entzündungsvorgänge zusätzlich verstärkt werden und so zum schwereren Verlauf beitragen. Bei Adipositas kann ein zusätzlicher Zytokinsturm zu einem ARDS (acute respiratoy distress syndrome) und einem besonders schweren Verlauf von COVID-19 führen.

Die DDG rät: Menschen mit Diabetes, die nicht mit SARS-CoV-2 infiziert sind, sollten unbedingt ihr Diabetesmanagement beibehalten und wenn nötig optimieren, um im Sinne einer Primärprävention einen schweren Verlauf zu verhindern.

Neue Leitlinie Typ-2-Diabetes

Die Neue Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) befindet sich derzeit in Bearbeitung. Die vorrangig bearbeiteten Kapitel umfassen die „Partizipative Entscheidungsfindung“ sowie die „Medikamentöse Therapie“. Die gemeinschaftliche Publikation hat Prof. Jens Aberle, Hamburg-Eppendorf, zufolge den Hintergrund, dass eine erfolgreiche medikamentöse Therapie stark von individuellen Patientenfaktoren abhängt. Die generell schlechte Adhärenz in der Therapie des Typ-2-Diabetes soll durch Teambildung zwischen Therapeut und Patient verbessert werden.

Wie auch schon im EASD/ADA-Konsensus-Report von 2019 werden auch in der neuen NVL die medikamentösen Behandlungsempfehlungen von den Patientencharakteristika abhängig gemacht. Patienten mit einer bereits bestehenden klinisch relevanten Arteriosklerose sollen (bei HbA1c > 7%) primär mit einer Kombina-tionstherapie aus Metformin und entweder einem GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder einem SGLT-2-Hemmer therapiert werden.

Diese Empfehlung stellte eine fundamentale Änderung zur bisherigen Leitlinie dar. Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten kann ebenfalls dieser Behandlungsweg verfolgt werden. Patienten mit einem niedrigen Risiko werden primär mit Metformin behandelt. Eine Behandlung mit Insulin ist in vielen Fällen erst nach der Dreifach-Kombination Metformin/GLP-1-Rezeptor-Agonist/SGLT-2-Hemmer vorgesehen.

Ernährungs-Tipps bei Diabetes: Welches Diätmodell überzeugt?

Mit jedem Anstieg des BMI um eine Einheit wächst das Risiko für einen Typ-2-Diabetes um etwa 20%. „Eine konsequente Lebensstilumstellung mit dem Ziel der Körpergewichtsreduktion ist für Menschen mit Übergewicht daher unerlässlich“, so die Ernährungsmedizinerin Prof. Diana Rubin, Berlin, und ergänzte: „Doch eine Veränderung des Lebensstils gelingt leider erstaunlich wenigen Patientinnen und Patienten.“ Als Grund hierfür nannte Rubin Diäten, die der Patient für sich nicht annimmt, aber auch äußere Einflüsse, wie gesellschaftliche Lebensbedingungen.

Einer Studie zufolge scheinen bei einem Typ-2-Diabetes zwei Diätmodelle gute Wirkung zu erzielen: Low Carb und eine traditionell-mediterrane Diät. Das Low-Fat-Dogma hingegen wurde von den Fachgesellschaften bereits 2018 verlassen. „Die Präventionsstudien der letzten Dekaden haben ausnahmslos eine kohlenhydratreiche Ernährung mit weniger als 30 Energieprozent Fett genutzt. Doch diese Annahme ist überholt: Gesättigte Fette sind nach gegenwärtiger Datenlage nicht einmal epidemiologisch mit dem Diabetesrisiko assoziiert“, so Rubin. Bei neuen Diätmodellen müsse zudem auch immer die Compliance der Betroffenen mitberücksichtigt werden. „Was gut ist, muss nicht jedem gut schmecken“, betonte Rubin.

Gefährliches Duo: Diabetes und Herzinsuffizienz

„Die Herzinsuffizienz ist die häufigste kardio-vaskuläre Folgeerkrankung des Diabetes“, sagte Prof. Nikolaus Marx, Aachen. Hinzu komme, dass die Herzinsuffizienz bei Menschen mit Diabetes oft zu spät erkannt wird, deutlich komplizierter verläuft und somit besonders schlechte Überlebensprognosen nach sich zieht.

Über welche Mechanismen der Diabetes das Herz schädigt, ist noch nicht vollständig geklärt. „Vermutlich spielen hier Stoffwechselveränderungen im Herzmuskel eine Rolle, vor allem im Kalzium- und Energiestoffwechsel“, so Marx. Neuen Erkenntnissen zufolge trägt nicht nur der erhöhte Blutzucker selbst zur Schädigung von Gefäßen und Organstrukturen bei, sondern auch Immunbotenstoffe sowie Mediatoren aus dem Fettgewebe und der Leber, die bei Menschen mit Diabetes häufig durch Fetteinlagerungen geschädigt ist.

Amputation erforderlich? Ohne Zeitverzug zur Zweitmeinung

Noch immer gehen etwa zwei Drittel aller jährlichen Amputationen in Deutschland auf das diabetische Fußsyndrom (DFS) zurück – rund die Hälfte wäre vermeidbar, betonte Dr. Michael Eckhard, Gießen, und ergänzte: „In zertifizierten Zentren liegt die Rate der Major-Amputationen nur bei etwa 3%, während sie in der Regelversorgung bei über 10% liegt. Er fordert daher, alle Menschen mit DFS an ein multidisziplinäres Fußbehandlungsteam zu verweisen – und zwar ohne Verzögerung.

Dies steht im Einklang mit einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) der vorsieht, dass gesetzlich krankenversicherte Patienten mit einem DFS vor einer geplanten Amputation einen Rechtsanspruch auf Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung haben. Hierfür beteiligt sich die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG derzeit an einem Stellungnahmeverfahren zu einer vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellten Entscheidungshilfe für Amputationen beim DFS.

„Darüber hinaus haben wir ein im klinischen Alltag einsetzbares Tool auf telemedizinischer Basis entwickelt, welches eine zeitlich und örtlich unabhängige qualifizierte Zweitmeinung ermöglicht“, betonte Tagungspräsident Prof. Ralf Lobmann, Stuttgart. Es soll dazu beitragen, dem Patienten eine zeitgerechte Entscheidungshilfe an die Hand zu geben, ohne die Versorgungseinrichtung verlassen zu müssen. Denn: „Steht eine Major-Amputation an, ist die Situation immer dringlich und erfordert eine Entscheidung binnen maximal 36 Stunden.“ Das sei unter derzeitigen Bedingungen kaum realisierbar.

Die Nephropathie beschleunigt die Retinopathie

Rund jeder Vierte mit Typ-1-Diabetes in Deutschland weist eine Retinopathie auf, beim Typ-2-Diabetes ist etwa jeder Sechste betroffen. „In Studien hat sich jedoch gezeigt, dass bereits rund 30% aller neu diagnostizierten Typ-2-Patienten Veränderungen an der Retina aufweisen“, betonte der Ophthalmologe PD Dr. Klaus Dieter Lemmen, Düsseldorf. Umso wichtiger sei es, die vorgesehene augenärztliche Untersuchung bei der Neudiagnose eines Typ-2-Diabetes einzuhalten. „Leider findet diese Untersuchung nur bei einem Drittel aller Patienten statt“, bemängelte Prof. Hans-Peter Hammes, Mannheim. Auch nach zwei Jahren Diabetesdauer sei noch immer erst die Hälfte der Patienten einem Augenarzt vorgestellt worden. „Ein wichtiges Zeitfenster für die Behandlung hat sich dann häufig bereits geschlossen“, so der Diabetologe.

Ein besonders starker Risikofaktor für eine rasche Progression einer Retinopathie ist eine gleichzeitig bestehende diabetische Nephropathie. Die Augenschädigung gehe der Nierenschädigung jedoch oft voraus. Hammes erklärte: „Wenn bereits Nierenschäden nachgewiesen werden, muss leider oft mit einer zunehmenden Verschlechterung einer bestehenden Retinopathie, auch in visusbedrohende Stadien, gerechnet werden. Bei diesen Patienten ist leitliniengerechtes Screening von besonderer Bedeutung, da hier sowohl
diabetologisch als auch ophthalmologisch häufig Handlungsbedarf besteht.“

Monika Walter