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Medizin

Dr. Sandra Philipp
Dr. med. Sandra Philipp
Niedergelassene Dermatologin
Oranienburg
© privat

Psoriasis & Schwangerschaft: Patientinnen sicher begleiten

Frauen im gebärfähigen Alter machen einen beträchtlichen Anteil von Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen wie Psoriasis aus. Was gilt es für eine adäquate Versorgung in der dermatologischen Praxis – vor, während und nach einer Schwangerschaft – zu beachten? Interview mit Dr. med. Sandra Philipp, Dermatologin aus Oranienburg

Interview: Martha-Luise Storre

Frau Dr. Philipp, auf welche Art und Weise kann sich eine Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf der Psoriasis auswirken?

Philipp: Es gibt dazu erstaunlich wenig Daten. Aber es zeigt sich zum Glück, dass sich bei einem Großteil der Psoriasis-Patientinnen der Krankheitsverlauf in der Schwangerschaft bessert: Konkret sehen wir bei circa 55 Prozent eine Besserung, bei circa 20 Prozent bleibt die Erkrankung stabil, aber bei einem Viertel tritt eine Verschlechterung ein. Die Schwangerschaft selbst beeinflusst den Verlauf einer Psoriasis also schon – andersherum ist die Beeinflussung aber meist schwerwiegender.

Kann eine bestehende, eventuell schlecht oder gar nicht eingestellte Psoriasis eine Schwangerschaft verhindern?

Man geht davon aus, dass die Erkrankung prinzipiell die Fertilität nicht beeinflusst. Dennoch weiß man, dass Frauen mit Psoriasis ein Risiko haben, seltener schwanger zu werden und auch seltener Lebend-geburten zu erleben. In der letzten rezenten Arbeit sprach man von etwa 22 Prozent, das heißt, dass die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, entsprechend reduziert ist. Die Schwangerschaftsrate ist niedriger, vor allem auch bei Jüngeren.

Woran liegt das?

Hier kommen viele, teils sehr komplexe Gründe zusammen: Zum einen die Angst der Frauen, wie sich während der Schwangerschaft die Krankheitsaktivität verändern oder die Therapie sich negativ auf den Fötus auswirken könnte. Hierbei handelt es sich um einen mehr oder weniger freiwilligen Verzicht auf eine Schwangerschaft.
Man darf aber auch nicht außer Acht lassen, dass die Erkrankung selbst die Frauen stark beeinflusst und zum Beispiel die sexuelle Aktivität und Intimität vermindern kann. Hierzu gibt es gute Daten. Die Frauen empfinden häufig Scham auf Grund ihrer Hautveränderung, insbesondere wenn eine genitale Beteiligung vorliegt. Bei einer Psoriasis-Arthritis spielen unter anderem Schmerzen eine große Rolle, wenn zum Beispiel die Wirbelsäule mit betroffen ist.

In erster Linie werden Dermatologen eher selten aktiv in die Kinderwunsch-Thematik eingebunden. Was kann man hier in der Praxis beachten?

Man macht sich selbst oftmals gar nicht bewusst, wie viele Patientinnen dieses Thema eigentlich betrifft. Da muss ich mich auch an die eigene Nase fassen. Es gibt eine gute Untersuchung, die zeigt, dass ein Viertel der Patientinnen in einer Psoriasisbehandlung sich im gebärfähigen Alter befindet. Andere Untersuchungen zeigen, dass circa 50 Prozent der Schwangerschaften ungeplant sind – nicht nur bei Frauen mit chonisch-entzündlichen Erkrankungen, sondern allgemein. Daher sollte man das Thema unbedingt ansprechen.

Wie empfinden die Patientinnen es selbst, dass der Kinderwunsch nicht thematisiert wird?

Es gab kürzlich eine interessante Untersuchung, die auf dem EULAR präsentiert wurde, in der Frauen es als negativ bewertet haben, dass sie das Thema Kinderplanung von selbst ansprechen mussten. Fast 80 Prozent der Patientinnen mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen – nicht nur Psoriasis, sondern auch rheumatoide Arthritis und Morbus Crohn – mussten das Thema Schwangerschaft selbst auf den Tisch bringen.  Wenn man eine systemische Therapie einleitet, ist es durchaus normal, dass man über Kinderplanung spricht. Aber im weiteren Verlauf muss man trotzdem daran denken, es regelmäßig zu aktualisieren.

Besteht bei einer Psoriasis-Patientin mit systemischer Therapie ein aktiver Kinderwunsch, welche Schritte sollten hier seitens des Dermatologen eingeleitet werden?

Die Planung der Schwangerschaft ist wichtig. Denn wir wissen: Wenn eine Erkrankung gut und stabil eingestellt ist, dann ist das Risiko für Mutter und Kind am geringsten. Zudem gilt es, auch die Komorbiditäten von Psoriasis, wie Adipositas oder erhöhten Blutsruck, mit im Blick zu haben.

Für die Therapie kommt es zunächst auf den Schweregrad der Psoriasis an. Bei einer milden Form mit einer topischen Therapie kommt es seltener zu Problemen. Es gibt zwar lokale Therapien, die wir während einer Schwangerschaft nicht einsetzen dürfen, wie lokale Retinoide, aber wir können topische Glukokortikoide verschreiben. In diesem Fall sollten lediglich die hochpotenten vermieden werden. Darüber hinaus können kleinflächig gegebenenfalls sogar Vitamin D-Analoga oder Tacrolimus und Pimecrolimus angewendet werden. Auch eine UVB-Therapie ist möglich. Topisch kommen wir, wenn die Läsion nicht zu großflächig ist, also gut hin.

Und wie verhält es sich bei schwereren Verlaufsformen?

Bei der mittleren bis schweren Psoriasis kommt es darauf an, welche systemische Therapie die Patientin erhält. Bestimmte Medikamente sind teratogen, sie schädigen also den Fötus. Das betrifft vor allem Acitretin, das wir eigentlich bei Frauen im gebärfähigen Alter weitest-gehend vermeiden, weil nach Absetzen drei Jahre gewartet werden muss, bis eine Schwangerschaft eintreten sollte, um das Risiko zu minimieren. Das Methotrexat, das wir durchaus noch häufiger einsetzen in Deutschland, sollte mindestens drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, da es auch teratogen sein kann. Bereits bei der Therapieeinleitung sollte unbedingt mit den Patientinnen besprochen werden, dass sie darauf achten, unter der Therapie nicht schwanger zu werden. Bei Ciclosporin, das ebenfalls eingesetzt wird, ist es so, dass es prinzipiell auch in der Schwangerschaft gegeben werden kann, dabei muss der Nutzen aber höher als das Risiko sein. So kann eine Blutdruckerhöhung mit dieser Therapie einhergehen, was für die Mutter problematisch sein kann. Beim Kind kann es zu einem geringeren Geburtsgewicht sowie einer früheren Geburt führen. Es birgt also gewisse Risiken, weshalb wir die Gabe vermeiden. Die Patientin muss aber nicht frühzeitig, innerhalb eines gewissen Zeitraumes, diese Therapie absetzen.

Was muss bei der Therapie mit Biologika bedacht werden?

Hier gibt es sehr gute Daten zu den TNF-Inhibitoren: Sie scheinen kein Risiko darzustellen, wenn die Schwangerschaft eingetreten ist. Innerhalb der einzelnen TNF-Inhibitoren gibt es allerdings große Unterschiede. Zum einen gibt es das Certolizumab pegol, ein anti-TNF-Blocker, mit einem pegylierten Antikörper-Fragment. Dieser hat als einziger der Biologika kein Fc-Fragment – das ist ein konstanter Teil des Antikörpers, der an Rezeptoren bindet. Das ist interessant, weil er deswegen nicht über die Plazenta zum Fötus gelangen kann und das Kind nicht mit dem Präparat in Kontakt kommt. Daher kann Certolizumab pegol auch in der Schwangerschaft weiter gegeben werden. Die weiteren TNF-Inhibitoren können über die Plazenta transportiert werden und sollten daher ab Schwangerschaftswoche 13 nicht mehr eingesetzt werden, um eine Beeinflussung des Immunsystems des Fötus zu vermeiden. Erfolgt eine Gabe über diesen Zeitraum hinaus, dann sollten die Neugeborenen in den ersten 6 Lebensmonaten keine Lebendimpfungen erhalten.

Und bei den neueren Biologika?

Hier ist es so, dass wir noch zu wenig Sicherheitsdaten haben. Wenn man rein nach den Fachinformationen geht, stehen dort unterschiedliche Zeiten, wann die Therapien abgesetzt werden müssen – das sind oft mehrere Wochen und auch Monate, auf Grund der sehr langen Halbwertszeit der Biologika. Die offizielle Empfehlung ist, dass Frauen unter diesen neuen Biologika auf Grund der fehlenden Daten nicht schwanger werden sollen.

Es gibt allerdings schon relativ gute Daten zu Ustekinumab, einem Anti-IL12/IL23-Antikörper, sowie zu Secukinumab, einem Anti-IL17-Antikörper: Es wurde von einigen Schwangerschaften berichtet, bei denen allerdings die Exposi-tion mit den Präparaten nur im ersten Trimester stattgefunden hat. Hier sind die Ergebnisse sehr beruhigend. Man sollte nach Bekanntwerden der Schwangerschaft die Therapie allerdings nicht unbedingt fortsetzen, weil es zu wenig Daten gibt. Es ist aber nicht so, dass sich die Frauen dann Sorgen machen müssen. In diesem Zusammenhang ist die interdisziplinäre Zusammen-arbeit mit dem Gynäkologen wertvoll.

Wie kann man die Patientinnen nach Absetzen einer potenziell teratogenen Therapie begleiten?

Eine Anschluss-Therapie muss immer individuell abgewogen und entschieden werden. Wenn die Frau wirklich eine schwere Form der Psoriasis hat und man die Therapie absetzt, kann es sehr wahrscheinlich zu einer Exazerbation kommen. Das gilt es natürlich zu vermeiden. Hier ist eine Umstellung auf Certolizumab pegol zu erwägen, um eine Exazerbation zu vermeiden, die Patientin zu behandeln, ohne Risiko für das Kind – soweit wir das beurteilen können.

Wenn das Kind auf der Welt ist: Wie verhält es sich mit einer eventuell notwendigen Therapieanpassung während der Stillzeit?

Hier gibt es gute Daten zu Certolizumab pegol, dass keine Exposition über die Muttermilch stattfindet. Deswegen kann man es auch gut während der Stillzeit geben. Die klassischen Systemtherapien, wie Methotrexat, Ciclosporin und Acitretin, sind kontraindiziert, da sie in die Muttermilch übergehen. Das gleiche gilt für Fumar-säure, auch wenn hier keine ausreichenden Daten vorliegen.  Bei den Biologika gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass auch hier kleinere Mengen in die Muttermilch übergehen können. Man geht aber davon aus, dass es kein Problem darstellt, weil es sich um Proteine handelt, die von dem Kind verdaut werden. Selbst wenn da ein gewisser Anteil in der Muttermilch vorhanden ist, nimmt das Kind das aller Wahrscheinlichkeit nach nicht auf. Es kann also prinzipiell mit Biologika während der Stillzeit behandelt werden, man sollte das aber im Einzelfall entscheiden. Gerade im Bereich der chronisch-entzündlichen Erkrankungen kann man da zum Beispiel von den Gastroenterologen lernen, die hier schon etwas weiter sind. Auch hier ist der interdisziplinäre Austausch ganz wichtig. 

 


 

Kinderplanung mit Psoriasis: Was gilt für Männer?

Beeinflusst eine systemische Psoriasis-Therapie die Fertilität des Mannes? Oder kann sie Auswirkungen auf die Entwicklung des Fötus haben? Ein Blick in die Leitlinie

Im Hinblick auf Teratogenität und langfristige Folgeerscheinungen gibt es sehr wenige Daten über die Auswirkungen der Exposition des Vaters gegenüber systemischen Medikamenten.

Die Leitliniengruppe empfiehlt, dass  Männer, die mit Methotrexat behandelt werden, die Therapie drei Monate vor dem Versuch der Empfängnis absetzen. Hier weichen die Experten von der Empfehlung der EMA ab, die sogar eine Frist von sechs Monaten  vorsieht.

Bei Männern, die Acitretin verwenden, sollten nach der Empfängnis Barriere-Methoden der Empfängnisverhütung verwendet werden, um die Exposition durch einen direkten Kontakt mit dem Sperma während der Schwangerschaft zu begrenzen.

Unter Biologika-Therapie fanden Kohortenstudien von TNF-alpha-Antagonisten keinen Hinweis auf eine Beeinträchtigung der männlichen Fruchtbarkeit unter deren Anwendung. In einer systematischen Übersicht wurde hervorgehoben, dass sich die Spermienmotilität und -vitalität unter der Therapie mit TNF-Antagonisten sogar verbessern könnte, möglicherweise aufgrund einer Abnahme der Krankheitsaktivität. Es gibt keine Studien, in denen die potenziellen Auswirkungen der Exposition gegenüber anderen biologischen Wirkstoffen  untersucht wurden.

Quelle:  Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm – Teil 2: Therapiemonitoring, besondere klinische Situationen und Komorbidität. (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print)