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Medizin

Älteres Paar lächelt in die Kamera
© Colourbox/Pressmaster

AD: Was man bei älteren Patienten beachten muss

Ältere Patienten mit atopischer Dermatitis (AD) sind eine vergleichsweise neue Patientengruppe. Prinzipiell gelten hier die gleichen Therapiegrundsätze wie bei jüngeren Patienten. Angesichts der in diesem Alter nahezu regelhaften Komorbidität ist das pharmakologische Management in der klinischen Praxis etwas limitiert.

Die AD wird allgemein als klassische Erkrankung des Kinder- und Jugendlichenalters angesehen, die spätestens im 5. Dezennium abheilt. Erste Fälle einer AD, die bis ins Seniorenalter persistierte bzw. erst im Erwachsenenalter erstmals aufflammte, wurden seit der 2000-er Jahre beschrieben. Der Paradigmenwandel zur AD als einer lebenslang andauernden Erkrankungen wurde schließlich vor wenigen Jahren wurde mit der Aufnahme der AD im Seniorenalter (≥ 60 Jahre) als weiterer Subtyp der AD vollzogen.

Klinische Charakteristika

Generell werden der bei AD im Seniorenalter mehrere Subtypen unterschieden:

  • Extrinsischer allergischer Subtyp vom IgE-Typ mit einem hohen Serum IgE (> 200 oder 400 IU/L) mit einer IgE-vermittelten Sensitivierung gegen Umwelt-Allergene. Als häufigste Auslöser einer IgE-vermittelten kutanen allergischen Hypersensitivität vom Sofort-, verzögerten und Spättyp gelten Hausstaubmilben (Dermatophagoides Species) sowie Pollen von Gräsern und der Japanischen Zeder identifiziert. 
  • Intrinsischer nicht- IgE-vermittelter Subtyp mit normalen IgE-Serumspiegel und ohne Sensitivierung gegen Umwelt-Allergene.
  • Unbestimmter allergischer Subtyp ähnlich der kindlichen AD.

Im Gegensatz zur kindlichen AD treten diese drei Subtypen diskontinuierlich im Krankheitsverlauf auf, möglicherweise als Zeichen einer unterschiedlichen Pathophysiologie. Bei der Erstmanifestation und dem klinischen Verlauf unterscheidet man 

  • die Erstmanifestation im höheren Seniorenalter
  • das Wiederauftreten im höheren Seniorenalter mit der Anamnese einer klassischen AD im Kindesalter 
  • das Fortbestehen oder Wiederauftreten mit der Anamnese einer klassischen AD im Erwachsenen-/ Jugendlichen- bzw. Kindesalter

Hautmanifestationen

Die Hautmanifestationen entsprechen im Wesentlichen den Orten im Jugendlichen- und frühen Erwachsenenalter. Allerdings treten (chronische) lichenifizierte Ekzeme häufiger um die nicht befallenen Ellenbogen- und Kniefalten auf, weniger direkt in den Gelenkfalten. Bei der moderaten bis schweren AD im Seniorenalter findet man refraktäre Gesichtserytheme, den Verlust der lateralen Augenbrauen (Hertoghe-Zeichen), Dennie-Morgan-Falten sowie ein Dirty Neck Syndrom. AD-Patienten ≥ 60 Jahre zeigen signifikant wenige aktive Läsionen im Gesicht oder auf der Kopfhaut, aber signifikant aber signifikant häufiger Ekzeme am Gesäß und den Genitalien.

Die Diagnose erfolgt mit den gebräuchlichen Tests. Diagnostisch und pathophysiologisch ist die AD im Seniorenalter aber noch nicht ausreichend definiert. Diagnoseweisend sind die lichenifizierten Ekzeme um die die nicht befallenen Ellenbogen- und Kniefalten. Diffenzialdiagnostisch sollte ein kutanes T-Zell-Lymphom histopathologisch und/oder immunhistochemisch ausgeschlossen werden. Rein klinisch sind nicht-atopische Ekzeme, chronische altersbedingte ekzematöse Läsionen sowie eine senile Erythrodermie abzugrenzen.

Management der AD im Seniorenalter

Bei der Auswahl geeigneter Medikamente müssen altersspezifische Aspekte besonders beachtet werden, beispielsweise bei der Gabe von oralen Kortikosteroiden oder Ciclosporin. In dieser Altersgruppe ist die Inzidenz der Ko-Existenz einer IgE-vermittelten AD und Malignomen geringer als in jüngeren Altersgruppen. Insgesamt sind die Befunde zur Beziehung zwischen der AD und der Pathogenese von Malignomen widersprüchlich. Retrospektive Analysen zeigen hier für die IgE-vermittelte AD eine geringere Tumor-Mortalität.

Tabelle 1 zeigt, dass insbesondere topische Therapien ohne Unterstützung von Betreuern in der Praxis kaum durchführbar sind. Zur besseren Umsetzung topischer Therapie ist die Verschreibung von Mischpräparaten (Feuchtigkeitscreme/-lotion plus topische Kortikoide) sinnvoll. Hochpotente topische Kortikosteroide sollten als First-Line der antiinflammatorischen Therapie refraktärer Läsionen wie pruriginöser Knötchen oder schweren Lichenifikationen vorbehalten bleiben. Bei der Gabe von topischen Calcineurininhibitoren muss der Patient gut über irritierende Symptome aufgeklärt werden. Hilfreich ist hier, Tacrolimus zusammen mit etwas Salben- und Cremegrundlagen zu mischen.

Orale Antihistaminergika sollten nach Möglichkeit neuere nicht sedierende und anti-cholinerg wirkende Wirkstoffe zu verwenden. Die Kombination mit Antiallergika ist insbesondere gegen Juckreiz und Kratz-Läsionen hilfreich. Bei schmalbandiger UVB-Bestrahlung (311 nm) wird bei älteren Patienten eine Dosis von 0,35–0,70 J/cm2 empfohlen. Der vollhumane Interleukin 4 (IL4) Antikörper Dupilimumab 300 mg alle 2 Wochen (initiale Loading-Dosis vom 600 mg) hat sich auch bei älteren Patienten als sehr gut wirksam und verträglich gezeigt. Für die moderate bis schwere Ad sind derzeit weitere Biologika und small molecules in Entwicklung (Tab. 1). Apremilast wurde in den USA bereits für Therapie der AD zugelassen. 

Dr. Alexander Kretzschmar

Literatur: Tanel R Atopic Dermatitis in Older Adults: A Review of Treatment Options. Drugs & Aging 2020; 37: 149–160