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Medizin

Prof. Kurzen
Prof. Dr. med. Hjalmar Kurzen
Haut- und Laserzentrum Freising,
Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie am Biederstein,
München
© privat

Welche Folgen hat das Rauchen für die Haut?

Rauchen gilt als häufigste vermeidbare Todesursache, die jährlich in Deutschland ca. 140.000 Tote fordert. Hierfür werden überwiegend Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und Krebserkrankungen verantwortlich gemacht. Auch an der Haut hinterlässt das Rauchen seine Spuren.

Prof. Dr. med. Hjalmar Kurzen, Freising

1. Biologische Grundlagen der Tabakwirkung auf den menschlichen Körper

In Zigarettenrauch-Extrakten lassen sich insgesamt etwa 5.000 verschiedene Chemikalien nachweisen, von denen 43 anhand der Kriterien der IARC (International Agency for Research on Cancer) als karzinogen eingestuft werden. Alle Formen des Tabakkonsums (Rauchen, Schnupfen, Kauen) führen langfristig zu gesundheitlichen Problemen – es gibt keinen unschädlichen Tabakkonsum1–4. Als Auslöser der biologischen Wirkung des Tabakrauchens werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Das in der Tabakpflanze enthaltene Alkaloid Nikotin, das nach Jean Nicot benannt wurde, wird als Haupt-Toxin des Zigarettenrauchs angesehen, von dem mit jeder Zigarette ungefähr 2–3 mg inhaliert werden. Es wirkt über das neuronale und nicht-neuronale cholinerge System auf unseren Körper. Polyzyklische Aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) die bei Verbrennungsprozessen entstehen, üben über die Arylhydrocarbon-Rezeptoren (AhR) eine direkte Wirkung auf unterschiedliche Haut- und Immunzellen aus. Zusätzlich kommt es durch den im Rauch enthaltenen Teer zu einer Photosensibilisierung, die die UVA bedingte Hochregulierung von Matrixmetalloproteinasen und damit den Kollagenabbau verstärkt.  Auch freie Sauerstoff Radikale (ROS) entstehen durch Rauchen in größeren Mengen. Sie sind durch oxidative mitochondrale DNA-Schädigung und Behinderung von DNA-Reparaturenzymen an der Karzinogenität des Rauchens beteiligt5–9.

Nikotin und das nicht-neuronale cholinerge System

Nikotin bindet im menschlichen Körper an spezifische nikotinische Acetylcholin-Rezeptoren (nAChR) und interferiert so mit dem Gleichgewicht des cholinergen Systems im Nervensystem und ausserhalb des Nervensystems. Acetylcholin (ACh), der natürliche Transmitter, ist ein ursprüngliches Signalmolekül, das auch schon in Geiseltierchen vorkommt und sowohl autokrin, parakrin (auf unmittelbar benachbarte Zellen) als auch über sein Abbauprodukt Cholin endokrin (auf weiter entfernte Zellen). ACh bindet an nAChR und an muskarinische Rezeptoren (mAChR), die auf sehr vielen Zellen des Körpers in unterschiedlicher Zusammensetzung zu finden sind6. Wie inzwischen klar geworden ist, beinhaltet das kutane nicht-neuronale cholinerge System sowohl die Produktion, Lagerung und Ausschüttung von Acetylcholin durch ortständige Zellen (Keratinozyten, Melanozyten, Fibroblasten, Endothelzellen, Immunzellen) als auch die Synthese seiner Rezeptoren, die in einem komplexen Muster in diesen Zellen vorkommen. Nikotin beeinflusst über die nACh-R z.B. Keratinozytenproliferation, -Differenzierung und -Apoptose. Durch Stimulation der nACh-R auf Fibroblasten kommt es zu einem verstärkten Matrixumbau, der sich klinisch in der bekannten Faltenbildung manifestiert6.

Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe

Neben Nikotin scheinen polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) eine bedeutsame Auswirkung auf Haut und Hauterkrankungen zu haben. PAH werden bei Verbrennungsprozessen freigesetzt und z.B. über Feinstaub mit der Atemluft aufgenommen. Im Körper wirken die PAH über Aryl-Hydrocarbon- Rezeptoren (AhR) auf unterschiedlichste Zellen. Ähnlich wie die AChR wurden AhR sowohl auf unterschiedlichen Epithel- als auch Immunzellen nachgewiesen und beeinflussen Zellalterung, Zellzyklus, Wachstum und Apoptose7. Durch die Expression in Immunzellen wird eine Wirkung von PAH auf Entzündungsvorgänge verständlich. Insbesondere der Einfluss auf Asthma, aber auch allergische Rhinitis oder atopische Dermatitis wird hier diskutiert. So zeigen transgene Mäuse mit einer konstitutiv aktiven Form des AhR in Keratinozyten nach Geburt zunehmend das klinische Bild eines atopischen Ekzems8.

Auch für IL-17-abhängige Erkrankungen wie die Psoriasis und die Akne inversa scheint das AhR-System zunehmend interessant zu werden. So konnte eine Beeinflussung der Interleukin-17-Sekretion aus TH17/22-Zellen und regulatorischen T-Zellen (Treg) und eine Verstärkung von ROS-Bildung nachgewiesen werden9.

2. Klinische Auswirkungen des Rauchens auf die Haut

Hautalterung

Die häufigste und sichtbarste Folge des Rauchens ist die vorzeitige und verstärk-te Hautalterung. Ein „Raucher-gesicht“ ist gekennzeichnet durch deutliche Faltenbildung, Hervor-stehen der knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels und eine gräuliche, teils fleckige Verfärbung der Haut mit Verstärkung der aktinischen Elastose. Diese ist charakterisiert durch einen Verlust elastischer Fasern und Kollagen-Fasern in der Dermis sowie einer Störung der Durchblutung. Hierdurch verschlechtert sich sichtbar die Hautstruktur. Das Ausmaß der Strukturveränderungen korreliert mit der Zahl der Zigaretten und Zahl der Jahre, die geraucht wurden (sogenannte Pack-years).  Bei Frauen scheint das diesbezügliche Risiko größer zu sein. In einer neueren Zwillingsstudie zeigte sich, dass insbesondere die unteren zwei Gesichtsdrittel bei Rauchern mit mehr als fünf Pack-years stärker in Mitleidenschaft gezogen werden als das obere Drittel. Es zeigten sich eine Zunahme statischer, nicht aber dynamischer Falten, Verstärkung von Blepharochalasis, „Tränensäcke“, der Nasolabialfalte und der Plisseefalten perioral10–12.

Wundheilung

Im Gegensatz zur historischen Anwendung der lokalen Tabakpflanze bei schlecht heilenden Wunden gilt heute als gesichert, dass Tabakrauchen Wundheilung behindert und deshalb z.B. vor dermatologischen Operationen auf das Rauchen mindestens eine Woche vor und nach der Operation verzichtet werden sollte. Tierstudien legen sogar eine Karenz von bis zu acht Wochen nahe. Als Ursache für die schlechtere Wundheilung wird hier die herabgesetzte Gewebs-oxigenierung durch das eingeatmete Kohlenstoffmonoxid (CO) angesehen und nicht die Nikotinwirkung. Insofern ist bei Nikotinabhängigkeit die Substitution mit Nikotinersatz-produkten (Nikotin-kaugummi oder -pflaster) in Bezug auf die Wundheilung zumindest unkritisch, wenn nicht sogar hilfreich. Zumindest in diabetischen Mäusen konnte durch Nikotingabe die Wundheilung verbessert werden. In diesem Zusammenhang ist auch eine Förderung der Angiogenese durch Nikotin interessant. In chronischen Wunden beeinflussen Tabakrauchkomponenten zusätzlich über nicht abschließend geklärte Mechanismen Immunzellen, Kollagenproduktion, Matrixmetalloproteinase-Aktivität, Chemotaxis, Zell-migration und Mikrobiom. Hier können wiederum sowohl das cholinerge System als auch die PAH beteiligt sein12–14.

Psoriasis

Raucher haben ein höheres Risiko (OR=2) Psoriasis zu entwickeln bzw. zu manifestieren und sprechen schlechter auf Therapien an15,16. Insbesondere die palmoplantare pustulöse Psoriasis (PPP) korreliert hochsignifikant mit dem Rauchverhalten. So waren in einer Studie 95% der PPP-Patienten Raucher, und die Intensität der Entzündung korrelierte mit der Zahl der Zigaretten/ Tag und dem Therapieerfolg. Deshalb sollte die Rauchentwöhnung ein essenzieller Bestandteil der PPP-Therapie sein17. Für eine Beteiligung des AhR-Systems an der Psoriasis spricht nicht zuletzt die Einführung einer topischen Psoriasis-Therapie mit dem AhR-Inhibitor Tapinarof, der sich derzeit noch in Phase-III–Studien befindet, aber durchaus vielversprechende Wirksamkeit gezeigt hat18.

Akne inversa / Hidradenitis suppurativa

Neben der PPP ist die Akne inversa (Hidradenitis Suppurativa, HS) vielleicht die Erkrankung, die am stärks-ten mit dem Rauchverhalten assoziiert worden ist. In unterschiedlichen Studien hatten sich Anteile von aktiven oder ehemaligen Rauchern von 60–90% unter den HS-Patienten gezeigt. Allerdings blieb in den meisten Studien der exakte Zeitverlauf unzureichend untersucht. In einer retrospektiven Betrachtung konnten wir zeigen, dass bis zu 30% der HS-Patienten Nicht-Raucher sind oder ihre HS-Abszesse bereits vor Rauchbeginn entwickelten. Zwischen Rauchbeginn und den ersten HS-Abszessen lagen im Schnitt ca. acht Jahre. Zusätzlich korrelierte der klinische Verlauf in der Regel eher nicht mit dem Rauchverhalten. Eine Erklärung für diese Beobachtung konnten wir nicht finden. Der Mechanismus, durch den Tabakrauchen die Pathogenese der HS beeinflusst, bleibt unklar. Epigenetische Mechanismen können ebenso wie verzögert gebildete Zytokine und Signalkaskaden (z.B. Il32a, MAPK, JAK/STAT) oder Gewebsumbauprozesse eine Rolle spielen19,20.

Dermatosen

Verschiedene epidemiologische Studien legen einen Zusammenhang zwischen Rauchen und der blasenbildenden Autoimmundermatose Pemphigus vulgaris nahe. In einem neueren systematischen Review konnte Rauchen als protektiver Faktor bei Pemphigus-Erkrankungen bestätigt werden. In Einzelfallberichten wurde zudem immer wieder über eine Abheilung vor allem oraler Pemphigusläsionen im Zusammenhang mit Zigarettenkonsum berichtet. Dies deckt sich mit in vitro-Daten, in denen in einem Epidermis-Äquivalent durch Hemmung der AChR ein Pemphigus-artiges Bild erzeugt werden konnte (Akantholyse). Interessanterweise wurden Autoantikörper gegen AChR als zusätzliche Faktoren beim Pemphigus identifiziert21–23.

Auch beim Morbus Behçet scheint Rauchen eher eine protektive bzw. heilende Wirkung auf orale Aphthen zu haben. Weitere Erkrankungen, bei denen Rauchen eine eher positive Wirkung zu haben scheint, sind Pyoderma gangrae-nosum und das Erythema nodosum12.

3. Zusammenfassung

Rauchen hat aufgrund unterschiedlicher Mechanismen einen komplexen Einfluss auf die menschliche Haut. Nicht nur die Hautzellen selbst, auch Immunzellen und neuronale Zellen sind durch die zahlreichen Inhaltsstoffe von Tabakrauch Ziel seiner Wirkung. Neben der Beschleunigung von Alterungsprozessen, steht eine Beeinflussung entzündlicher Prozesse (Psoriasis, Akne inversa) und vor allem die karzinogene Wirkung des Tabakrauchens im klinischen Vordergrund. Nicht alle relevanten Wirkungen erzielt der Tabakrauch durch Nikotin und die Beeinflussung des cholinergen neuronalen und nicht-neuronalen Systems, sondern auch durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe und ihren Arylhydrocarbon-Rezeptoren, CO oder Sauerstoffradikale (ROS). Zahlreiche Fragen sind zu diesen Mechanismen noch ungeklärt und bieten Raum für zukünftige Forschungsansätze. 

Literatur in der Redaktion