Newsletter

Medizin

"Die Pathogenese der Rosazea ist nach wie vor ein unglaublich komplexes Thema"
© LMU-Klinikum

Was die aktualisierte S2k-Leitlinie Rosazea empfiehlt

Kürzlich erschien die aktualisierte S2k-Leitlinie Rosazea der DDG. Über die neue Phänotypenbasierte Einteilung, Differenzialdiagnosen, die Augenbeteiligung sowie psychosoziale und dermokosmetische Aspekte spricht Leitlinien­koordinator Dr. Dr. Benjamin Clanner-Engelshofen aus München im Interview.

Eine wichtige Neuerung in der aktualisierten Rosazea-Leitlinie ist die geänderte Einteilung in Phänotypen. Herr Dr. Clanner-Engelshofen, wie sieht diese aus?
Clanner-Engelshofen: Die neue Einteilung nach Phänotypen ist sehr praktisch, da sie modular und flexibel ist. Sie umfasst diagnostische, Major- und Minor-Symptome. Diagnostische Symp-tome sind das persistierende Erythem, das dauerhaft besteht und meistens durch Triggerfaktoren verschlechtert wird sowie die phymatöse Veränderung – die wohlbekannte Knollennase. Beide sind alleinig zur Diagnosestellung ausreichend.
Die zweite Gruppe stellen die Major-Symptome wie das transiente, vorübergehende Erythem, auch Flushing genannt, Papeln und Pusteln sowie Teleangiektasien dar. Treten diese Symptome in Kombination auf, kann die Diagnose Rosazea entsprechend der Leitlinie gestellt werden.
Und zu guter Letzt die Minor-Symptome, die hauptsächlich subjektiv empfunden werden: Brennen, Stechen, Trockenheitsgefühl der Haut und Ödem bzw. Schwellung. Manchmal kann man sie sehen, manchmal auch nur fühlen. Das Ganze kann auch beschrieben werden mit  Frequenz, Dauer, Intensität und Ausmaß. Mit diesen Minor-Symptomen finden auch erstmals die subjektiven Beschwerden Eingang in die Leitlinie.

Was war der Grund für die Anpassung?

Wir wollten zum einen eine globale Vereinheitlichung erzielen mit dem 2017 von der ROSCO, dem global ROSacea Consensus panel, und der NRS, der National Rosacea Society in den USA empfohlenen Vorgehen bei der Diagnose. Das ist uns nun gelungen. Die Einteilung nach Phänotypen erlaubt uns, die Komplexität der Erkrankung besser zu erfassen: Wir haben nun nicht mehr nur den Subtyp 1, 2 oder 3, sondern eine komplexe, multidimensionale Vorstellung der Erkrankung des individuellen Patienten, vor allem auch durch die bereits erwähnte Erfassung der subjektiven Symptome. Dadurch ist das therapeutische Vorgehen deutlich besser planbar, da wir pro Symptom und nicht mehr pro Untergruppe therapieren.

Rosazea kann in unterschiedlichsten Formen auftreten. An welche Differenzialdiagnosen sollte in der dermatologischen Praxis gedacht werden?

In der Leitlinie gibt es dazu eine umfangreiche Auflistung, gruppiert nach den alten Subtypen, weil es in dieser Form übersichtlicher ist. Die häufigsten Differenzialdiagnosen, die es in der Praxis bei der Rosacea erythemato-teleangiectatica, dem alten Subtyp 1, zu bedenken gilt, sind zum einen der Lupus erythematodes. Diesen kann man über eine Hautbiopsie, antinukleare Antikörper oder das Blutbild differenzieren. Darüber hinaus kommt eine periorale Dermatitis bei diesem Subtyp in Frage, die klinisch in dieselbe Richtung geht, sich aber durch eine Aussparung von Augen und Mund auszeichnet und anamnestisch meist eine sehr überpflegte Haut beschrieben wird.

Beim zweiten Subtyp, der Rosacea papulopustulosa haben wir ein klinisch sehr ähnliches Bild zur Akne. Der große Unterschied ist jedoch, dass bei der Akne im Gegensatz zur Rosacea Komedone auftreten. Zudem spielt das Alter eine Rolle. Akne betrifft eher Kinder und Jugendliche, während Rosazea eine Erkrankung des mittleren bzw. teilweise des älteren Lebensalters ist. Wie beim Subtyp 1 sollte auch hier die periorale Dermatitis ausgeschlossen werden. Zudem stellen Follikulitiden, ob gramnegativ, eosinophil, ausgelöst durch Malassezia, Pityrosporum oder Demodex-Milben eine häufige Differenzialdiagnose dar.

Und schauen wir zu guter Letzt auf den dritten Subtyp, die Rosacea phymatosa, da sollte man immer an den Lupus pernio denken, einen Untertyp der Sarkoidose. Hier zeigt sich der Unterschied im Blutbild, indem man die Serum-ACE-Konzentration sowie den löslichen Interleukin-2-Rezeptor im Serum bestimmt. Wenn man eine Hautprobe nimmt – wofür man pro und contra abwägen sollte – dann würde sich in der Histologie ein epitheloidzelliges Granulom zeigen.

Gibt es neue Erkenntnisse hinsichtlich der Pathogenese der Rosazea, die Eingang in die Leitlinie gefunden haben?

Das ist nach wie vor ein unglaubliches komplexes Thema, muss man sagen. Die Rosazea ist immer noch als Zusammenspiel aus erworbener und angeborener Immunantwort, dem neurovaskulären System sowie externen Faktoren z.B. dem Mikrobiom begriffen.
Es ist allgemein bekannt, dass Triggerfaktoren wie Hitze, Kälte, scharfe Speisen und Alkohol die angeborene Immun-antwort aktivieren können, wodurch die Hautzellen zahlreiche proinflammatorische Zytokine, Chemokine, Interferone, Proteasen, S-100 Proteine und noch vieles mehr freisetzen.
Das Zusammenspiel mit dem erworbenen Immunsystem ist hingegen noch wenig verstanden. Allerdings hat man herausgefunden, dass hier vor allem CD4-positive T-Helferzellen Th1 und Th17 involviert sind, welche zahlreiche proinflammatorische Zytokine, Interferon-gamma, VEGF, reaktive Sauerstoffspezies und Chemokine freisetzen, und so mit Makrophagen und Mastzellen kommunizieren.
Empfindliche Haut und transientes Flushing sind häufige Anfangssymp-tome und Ausdruck einer neurovaskulären Entzündung, an der das sensorische und das autonome Nervensystem beteiligt sind. Hierbei sind verschiedene Mediatoren wie PACAP, Substanz P, CGRP, Adrenomedullin, TRP channels und Stickstoffmonoxid (NO) in den wissenschaftlichen Fokus geraten. Das persistierende Erythem im Gegenzug ist mehr durch eine Zytokin-induzierte Entzündung durch T-Zellen, Makrophagen und Mastzellen gekennzeichnet. Beide Erytheme sind jedoch Formen einer Entzündung – nicht einer rein vaskulären Dysregulation oder gar nur eine kosmetische Beeinträchtigung.

Und welche Rolle spielt das Mikrobiom bei der Entstehung der Rosazea?

Man ging lange Zeit davon aus, dass das Mikrobiom nur mit der Haut zu tun hat. Interessanterweise ist in diesem Zusammenhang auch das gastrointes-tinale System in den Fokus gerückt. Bei der Haut besteht die Annahme, dass Bakterien bzw. Demodex-Milben die Toll-like Rezeptoren, kurz TLRs, auf Keratinozyten stimulieren und damit das innate Immunsystem anregen. Aber auch Mastzellen oder Makrophagen werden stimuliert, die dann antimikrobielle Peptide wie LL-37 produzieren, ein Cathelicidin. Das führt zu Entzündung und Angiogenese.
Im Gastrointestinaltrakt kann die Rosazea getriggert werden durch ein sogenanntes SIBO-Syndrom im Dünndarm, kurz für small intestine bacterial overgrowth syndrome. Dies kann durch die gleichen TLRs mediiert werden sowie durch Proteasen wie Kallikreine. Diese Darm-Haut-Achse muss noch besser untersucht werden. Es hat sich aber bereits gezeigt, dass eine Reduktion des SIBO-Syndroms mit einer Verbesserung der Hautsymptome einhergeht.

Die Behandlungsmöglichkeiten für Rosazea sind vielfältig. Hat sich hier in den Empfehlungen etwas Grundlegendes geändert?

Prinzipiell haben wir unsere drei großen Richtungen beibehalten: chirurgisch, photomedizinisch und medikamentös. Bei der chirurgischen Therapie gab es keine Neuerung in der aktualisierten Leitlinie: Bei Phymen ist weiterhin Dermashaving das Mittel der Wahl.
Im photomedizinischen Sektor bleiben die photodynamische Therapie, Laser und intensiv gepulste Lichtquellen erhalten. Für spezifische Empfehlungen verweisen wir auf die Leitlinie „Lasertherapie der Haut“, die sich der Thematik detaillierter annimmt.
Medikamentös hat sich viel getan. In der neuen Leitlinie sind alle bekannten Therapieoptionen weitaus umfassender dargestellt und diskutiert, es werden topische, systemische und kombinierte Therapien besprochen und besonders auch gut untersuchte, jedoch nicht für Rosazea zugelassene Therapien aufgezeigt, zum Beispiel Isotretinoin und Betablocker. Diese werden zum Beispiel bei Akne und Bluthochdruck erfolgreich eingesetzt und zeigen off-label auch bei verschiedenen Formen der Rosazea gute Ergebnisse. Auch der Therapie der Ophthalmo-Rosazea wurde eigenes Kapitel gewidmet.

Worin liegt die Besonderheit der Ophthalmo-Rosazea?

Es handelt sich um eine rein klinische Diagnose, die sehr häufig auftritt, jedoch oft nicht oder gar fehldiagnostiziert wird. Sie wird leider oftmals fälschlicherweise als trockenes Auge interpretiert. Hier lohnt sich der Weg zum Augen-Facharzt. Die Diagnose kann begleitend aber auch isoliert auftreten: Selbst wenn ich auf der freien Haut keine Symptomatik für Rosazea aufweise, kann ich eine isolierte Ophthalmo-Rosazea haben.
Der Peak liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, mit einer in Studien stark schwankenden Inzidenz zwischen sechs und 72 Prozent. Was aber über alle Untersuchungen hinweg deutlich wird, ist, dass eine Ophthalmo-Rosazea mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität einhergeht.
Es handelt sich bei dieser Form der Rosazea um eine Meibomdrüsen-Funktionsstörung mit Entzündung der Augenoberfläche, was zur Symptomatik des evaporativen, trockenen Auges führt. In der Folge treten bei den betroffenen Patienten Fremdkörpergefühl, trockene, brennende oder tränende Augen sowie Lidrandrötungen auf. Bleibt dies unbehandelt, kann es zu stromalen Ulzerationen und Hornhautperforation kommen – dramatische Folgen. Aus diesem Grund haben wir separate Kapitel zu Klinik und Therapie der Augenbeteiligung aufgenommen.

Wie bei anderen chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen spielen bei Rosazea psychosoziale Aspekte eine wichtige Rolle. Inwieweit werden diese in der Leitlinie berücksichtigt?

In der S2k-Leitlinie haben wir erstmals ein Kapitel zu den psychosozialen Aspekten der Rosazea aufgenommen. Hier haben wir eng mit weiteren Fach- und Patientengruppen zusammengearbeitet. Denn es kommt in der Tat zu deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, zu Depressionen und Ängsten, insbesondere sozialen Phobien und Stigmatisierungsgefühlen. Weiterhin kommt es zu Scham, Ekel und Selbst-unsicherheit sowie subjektiv empfundenem Attraktivitätsverlust mit sozialen Einschränkungen. Über diese Einschränkungen und die starke Korrelation mit der Schwere der Rosazea berichtet tatsächlich ein Drittel bis die Hälfte der Patienten.
Rosazea-Patienten haben signifikant erhöhte Depressions-Werte im Vergleich zu Gesunden sowie ein erhöhtes Risiko eine Depression zu entwickeln bis hin zur Suizidalität. Ebenso können vermehrt Angststörung entwickelt werden, auch abhängig vom Schweregrad der Rosazea. Eine Besonderheit, die bei Rosazea-Patienten auftritt, ist die Erythrophobie, die Angst vor dem Erröten. Diese führt wiederum zu einer starken sozialen Isolation.
Auch das Thema Stigmatisierung steht in engem Zusammenhang mit Rosazea. Das rote Gesicht per se und auch die Phyme, also die Knollennase, sind in der Allgemeinbevölkerung stark mit Alkoholismus verbunden – aus welchem Grund auch immer. Studien konnten zeigen, dass Alkoholismus und Phyme nicht zusammenhängen. Von außen wird dem Patienten dann leicht unterstellt, er sei Alkoholiker, was wiederum die soziale Phobie fördert. Die Leitlinie enthält nun erstmals Empfehlungen zum Management dieser psychosozialen Aspekte. Je nach Schwere der Belastung ist eine Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe, eine psychologische Beratung beziehungsweise eine Richtlinien-Psychotherapie anzuraten. Es wird empfohlen, Patienten mit Rosazea auf bestehende Selbsthilfegruppen hinzuweisen und proaktiv zur Teilnahme anzuregen.

Was können Rosazea-Patienten eigenständig tun, um ihrer Haut zu helfen?

Sehr viel sogar! Daher haben wir diesem Thema zwei Kapitel der Leitlinie gewidmet. Zum einen allgemeine Maßnahmen und zum anderen die Dermokosmetik. Zusammengefasst gilt es hinsichtlich der allgemeinen Maßnahmen die Triggerfaktoren zu meiden, die für jeden Patienten individuell sind sowie einen adäquaten UV-Schutz zu nutzen – sei es durch Meiden der direkten Sonne, Schutz durch Textilien oder Sonnenschutzprodukte mit ausreichendem UVA- und UVB-Schutz.
Ganz wichtig bei der Rosazea sind adäquate Dermokosmetika, denn ungeeignete können die Haut verschlechtern. Es ist wichtig darauf zu achten, vor allem Produkte für empfindliche und sensible Haut oder direkt für Patienten mit Rosazea oder zu Rötungen neigender Haut nutzen. Die Präparate sollten immer ausprobiert werden. Denn was der eine Rosazea-Patient verträgt, verträgt der andere wieder nicht. Es ist teilweise eine kleine Odyssee, bis man das richtige Präparat findet.
Bezüglich der Anwendung ist es wichtig, zweimal täglich eine Routine aus Reinigung, Pflege und Sonnenschutz zu beachten – Sonnenschutz nur morgens. Wenn eine topische Therapie angewendet wird, sollte diese nach der Reinigung und vor der kosmetischen Pflege appliziert werden.
Die Reinigung sollte möglichst schonend sein mit lauwarmem Wasser und anschließendem Trockentupfen. Man sollte Syndets verwenden mit hautneutralem pH-Wert. Wenn ich mich entscheiden kann zwischen rinse-off oder leave-on-Produkten, dann sollten letztere bevorzugt werden, wie zum Beispiel Mizellenwasser. Das schont die eigenen natural moisturizing factors, kurz NMFs, und führt zu weniger Spannen der Haut beziehungsweise kann es komplett vermeiden. Bei der Pflege sollten eher hydrophile, leichte Cremes oder Gele bevorzugt werden, damit es nicht zu einer Okklusion der Haut kommt. Man kann gut Präparate mit sogenannten Cosmeceuticals – Retinaldehyd, Licochalcon A, Kinetin und weitere – verwenden, gerne in Kombination mit Lichtschutzfilter. Was auf jeden Fall vermieden werden sollte ist Anti-Ageing-Kosmetik, die meistens sehr durchblutungsfördernd ist. Auch fettende Kosmetik für trockene Haut sowie reizende Kosmetik für unreine Haut ist nicht für Rosazea-Patienten geeignet.

Und was können Patienten hinsichtlich des Sonnenschutzes beachten?

Sonnenschutz sollte man jeden Tag auftragen, auch bei Wolken und im Winter. Bei längerem Aufenthalt im Freien sollte ein hoher Lichtschutzfaktor von 50 oder 50+ gewählt werden. Zudem empfehlen sich mineralische Filter und leichte Grundlagen. Noch ein Hinweis zur dekorativen Kosmetik: Viele Patienten denken sich, dass man dies besser vermeiden sollte. Hier haben wir uns in der Leitlinienkomission darauf geeinigt, dass leichte dekorative Kosmetik zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität führen kann, weil dies kaschiert. Und für den Akutfall hat sich Thermalwasserspray bewährt: Durch die Verdunstungskälte des Wassers kommt es zu einer schnellen und starken Reduktion der Rötung.

Literatur: 1. S2k-Leitlinie „Rosazea“ (AWMF-Registernr. 013-065). 2022.

Interview: Martha-Luise Storre