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Medizin

Therapie des Unguis incarnatus

Der eingewachsene Zehennagel in seiner vielfältigen Ausprägung ist ein verbreitetes Leiden, vor allem bei Heranwachsenden. Neben erfolgreichen konservativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es eine Vielzahl von teilweise traumatischen, chirurgischen Verfahren. Viele unerwünschte Operationsfolgen könnten durch ein schonenderes Vorgehen vermieden werden. Ein Überblick

Der eingewachsene Zehennagel (Unguis incarnatus, Onychogrypose) tritt vor allem bei Heranwachsenden an den Großzehen auf. Es kommt zu einer schmerzhaften Entzündung im seitlichen Nagelwall. Die Ausprägung ist sehr variantenreich und reicht von minimaler  Verdickung bis hin zu massiver Rötung, Schwellung und Ausbildung von ausgedehntem Granulationsgewebe, das sich weit unter die Nagelplatte in das Nagelbett erstrecken kann. Die Schmerzhaftigkeit korreliert häufig nicht mit der klinischen Befundausprägung. Auch massive Befunde können wenig störend sein, während geringe sichtbare Entzündungsreaktionen als erheblich beeinträchtigend erlebt werden. Die Bandbreite der individuellen Beeinträchtigung reicht von geringer Druckschmerzhaftigkeit bis zu kompletter Einschränkung der Gehfähigkeit. Mögliche Begleitsymptome sind Nässen, Vereiterung und Blutung. Primär handelt es sich um eine Fremdkörperreaktion im seitlichen Nagelwall auf die seitlichen Anteile der Nagelplatte. Bei tiefem Eindringen in die Haut des Nagelwalles kommt es seitlich zu Andauungsphänomenen. Die seitliche Nagelkante zeigt dann Mazeration und wirkt wie angenagt. Da die Nagelplatte ständig weiterwächst, kann die Entzündungsreaktion ihren Kampf gegen die Nagelplatte nicht gewinnen. Und bei jeder Bewegung und jedem Schritt kommt es zu Reibung und die Entzündung wird so aufrechterhalten.

Was sind die Ursachen?

Als mögliche Gründe für das Auftreten des eingewachsenen Zehennagels werden neben einer erblichen Disposition und möglichen orthopädischen Fehlstellungen von Füßen und Zehen vor allem mechanische Einflüsse angesehen. Dazu zählen Druck durch Schuhwerk sowie einseitige wiederholte oder dauerhafte Belastungen durch Beruf, Sport und Freizeit. Letztlich ist die Nagelplatte für die individuelle Situation zu breit. Es kommt zum verstärkten seitlichen Kontakt der Nagelplatte mit dem Nagelwall und die erwähnte Entzündung resultiert. Wird die Integrität der Haut des Nagelwalles durchbrochen, kommt es sprichwörtlich zum Einwachsen. Allerdings ist diese fortgeschrittene Ausprägung nicht bei jedem „eingewachsenen“ Zehennagel zu finden. Wie zuvor erwähnt, kann auch eine geringe Ausprägung zu erheblichen individuellen Beschwerden führen.

Was wird getan?

Wird bei ersten Anzeichen konsequent entlastet, kann sich eine beginnende Problematik wieder vollständig normalisieren. Ein oft in ärztlichen oder podologischen Praxen geübtes Verfahren besteht darin, die Nagelplatte von distal (von oben gesehen in Form eines spitzwinkligen Dreiecks) einzuschneiden. Damit wird der Kontakt der Nagelplatte mit dem Nagelwall zumindest distal vorübergehend aufgehoben und kann zu einer Entlastung führen. Unterbleibt in dieser Zeit der eigentlich ursächliche Einfluss, dann kann diese Maßnahme sogar erfolgreich sein. Nicht selten wächst der Nagel allerdings in der Folge noch stärker ein, weshalb dieses Vorgehen kein Allheilmittel darstellt.

Werden Nagelplatte und Nagelwall durch podologische Maßnahmen wie beispielsweise Tamponaden oder Tapen voneinander getrennt, bestehen je nach Ausgangsbefund ebenfalls Erfolgsaussichten. Die Anwendung von Salben oder häufiges Baden sind in der Regel kontraproduktiv, da sie zu einem Aufweichen führen können, einer möglichen sekundären Infektion Vorschub leis-ten und damit die Problematik eher verschlechtern. Der Patient wird mit solchen Maßnahmen beschäftigt, die langfristigen Erfolgsaussichten sind häufig zweifelhaft, wenngleich lindernde Effekte möglich sind.

Nicht selten wird der eingewachsene Zehennagel als bakterielle Infektion verkannt. Fehlen systemische Entzündungszeichen, ist eine Behandlung mit systemischer Antibiose nicht zielführend. Auch lokale antiseptische Maßnahmen haben meist nur mäßige Effekte, da sie an der eigentlichen, eingangs geschilderten mechanischen Problematik nichts ändern.

Hilft eine Spangentherapie?

Hat sich die Nagelplatte unter den (normalerweise als solchen nicht existenten) distalen Nagelwall geschoben, kann eine Nagelspange ein Anheben der Nagelplatte erreichen und so eine isolierte Problematik kontrollieren und ggf. beseitigen. Mitunter werden eindrucksvolle Erfolge durch die Spangentherapie berichtet. Allerdings werden die Spangen häufig durch Tamponaden begleitet, so dass die eigentliche Wirksamkeit nicht immer mit Sicherheit zugeordnet werden kann. Während der positive Effekt beim Zangennagel unumstritten ist, bleibt die Wirksamkeit beim eingewachsenen Zehennagel derzeit unklar. Rein mechanisch gesehen würde sich die Nagelplatte bei der Aufhebung einer vermehrten Krümmung relativ zum Nagelfalz sogar verbreitern, so dass eine Verschlechterung der Symptomatik resultieren könnte. Wird bei entsprechender Symptomatik eine definitive Therapie verzögert, muss der Nutzen einer aufwendigen, langwierigen und teuren Spangentherapie beim eingewachsenen Zehennagel kritisch hinterfragt werden.

Chirurgische Therapie

Kritisch hinterfragen sollte man auch invasive, operative Maßnahmen. Die problematische Bezeichnung „Emmert“-Plastik scheint relativ weit verbreitet zu sein. Allerdings werden darunter eine Vielzahl von, im wahrsten Wortsinne „einschneidenden“, Maßnahmen subsummiert. Vielfach werden operative Behandlungen des eingewachsenen Zehennagels so ausgeführt, dass Anteile des entzündeten Nagelfalzes, mitunter großzügig, exzidiert werden, ebenso Anteile der Nagelplatte und des Nagelbettes. Diese Maßnahmen führen fast regelhaft zu einer erheblichen postoperativen Beeinträchtigung, die nicht selten die Schmerzen vor dem Eingriff um ein Vielfaches übersteigen können. Dies  erklärt sich leicht durch das Ausmaß der jeweiligen Maßnahme. Wird das seitliche Matrixhorn nur unvollständig reseziert oder überhaupt nicht, resultieren Spornbildungen, die wiederum eine ästhetische und funktionelle Einschränkung bedeuten können. Werden größere Anteile der Nagelplatte entfernt, verringert sich zwar das häufig beachtliche Rezidivrisiko. Die ästhetische Einschränkung kann jedoch, nicht nur bei Frauen, erheblich ausfallen und ist fast immer irreparabel. Zusammenfassend kann der eingewachsene Zehennagel mit maximalen operativen Techniken „bekämpft“ werden, was angesichts gut etablierter, minimal invasiver Techniken bedenklich erscheint.

Minimal invasive operative Behandlung

Eine vergleichsweise wenig invasive Behandlungstechnik besteht in der dauerhaften Verschmälerung der Nagelplatte. Das Ziel ist dabei die Aufhebung des Kontaktes der seitlichen Nagelkante mit dem seitlichen Nagelwall. Da der seitliche Nagelwall nach Haneke als „unschuldig“ anzusehen ist, kann dieser bei den hier gemeinten Matrixhorn-bezogenen Eingriffen komplett geschont werden, ebenso wie das Nagelbett! In ganz ausgeprägten Fällen wird das entzündliche Granulationsgewebe (caro luxurians) entfernt. Der Nagelwall selbst bleibt jedoch unberührt und nur der eingewachsene Anteil der Nagelplatte wird seitlich auch unter vollständiger Schonung des proximalen Nagelfalzes entfernt. Anschließend erfolgt dann die therapieentscheidende Verödung des lateralen Matrixhornes. Hier kommen unterschiedliche Substanzen zur Anwendung. Am besten etabliert ist die Anwendung von Phenol, für das im NRF eine Ausnahmemonographie besteht (Phenolkaustik). Alternativ kann das seitliche Matrixhorn auch chirurgisch entfernt werden. Hierbei ist die postoperative Einschränkung allerdings etwas höher als bei der erwähnten sogenannten Phenolkaustik. Letztere bedeutet eine vergleichsweise geringe Einschränkung bereits vom OP-Tag an. Gehhilfen werden nicht erforderlich, am Folgetag ist ein Schulbesuch möglich und es besteht in aller Regel keine Arbeitsunfähigkeit. Normales (nicht zu enges) Schuhwerk kann in fast allen Fällen bereits am Folgetag wieder getragen werden. Die Dauer bis zur vollständigen Abheilung der Phenol-induzierten Nekrose des Matrixhornes, das dadurch gezielt zerstört wird, variiert zwischen 3 und 12 Wochen, je nach individueller Empfindlichkeit. Sport ist in der Regel auch nach 2–3 Wochen wieder möglich. Die dauerhafte Erfolgsquote wird mit über 80% angegeben. Bei Ausbleiben des Therapieerfolges kann die Technik wiederholt werden. Ein wesentlicher Vorzug des beschriebenen Vorgehens ist, dass die Technik unabhängig vom Ausmaß der Entzündung durchgeführt werden kann, die postoperativen Einschränkungen vergleichsweise gering sind und die Nagelplatte nicht merklich verschmälert werden muss.

Fazit

Zusammenfassend gibt es für Frühveränderungen eine ganze Reihe von erfolgversprechenden konservativen Maßnahmen. Hat sich der eingewachsene Zehennagel trotz Behandlung als dauerhaftes Problem etabliert, können Matrixhorn-bezogene, gering invasive Eingriffe wie beispielsweise die Phenolkaustik schonend zur dauerhaften Besserung führen, so dass verstümmelnde Operationstechniken heutzutage nicht mehr zum Einsatz kommen müssen.

Dr. med. Christoph R. Löser,  Klinikum Ludwigshafen