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Blase
Bullosis diabeticorum
© Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, München

Diabetes mellitus - Ein lohnenswerter Blick auf die Haut

Weltweit sind etwa 8,5% der erwachsenen Bevölkerung von Diabetes mellitus betroffen, wobei bei etwa 80% der Patientinnen und Patienten mit Diabetes Hautveränderungen vorliegen. Eine ausführliche dermatologische Begutachtung ist somit notwendig. Zugleich kann die Hautuntersuchung ein überaus hilfreiches Tool in dem Management der Erkrankung darstellen.

Felix von Krogh, PD Dr. Dr. med. Alexander Zink, München

Die Hautmanifestationen treten zumeist im Verlauf der Erkrankung auf, können jedoch auch erste Erkennungsmerkmale darstellen und der Diagnose des Diabetes sogar viele Jahre vorausgehen3. Wenn die Hautmanifestation den behandelnden Ärztinnen und Ärzten bekannt sind, kann die Haut eine einfache, non-invasive Screeningfunktion erfüllen und eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung ermöglichen. Dies spielt insbesondere bei „gesunden“ beziehungsweise zunächst „unauffälligen“ Patienten eine wichtige Rolle.

Gehen wir einen Schritt weiter – die Erkrankung ist bereits diagnostiziert und hat die Patienten womöglich schon viele Jahre begleitet. Auch hier nimmt die Haut eine wichtige Rolle ein. Dies liegt daran, dass die Hautveränderungen insbesondere bei schlecht eingestellten Blutglukosewerten auftreten2. Die Haut kann somit als Monitor der Erkrankung und des Therapieerfolgs fungieren. Zeigen sich entsprechende Hautveränderungen, kann dies auf eine unzureichende Therapie hinweisen, welche in der Folge entsprechend optimiert werden sollte.

Eine weitere, wichtige Rolle der Haut liegt in der Identifizierung und Therapie extrakutaner Diabeteskomplikationen. Dies ist von Relevanz, da diverse Hautmanifestationen wie kutane Infektionen oder der diabetische Fuß signifikant mit extrakutanen Diabeteskomplikationen im Sinne einer Nephro-, Neuro- oder Retinopathie assoziiert sind2. Eine entsprechende Untersuchung der Patienten kann somit eine frühzeitige Therapie und Abklärung dieser teilweise schwerwiegenden Komplikationen ermöglichen.

Multifaktorielle Genese und Arten der Hautmanifestationen

Die Genese der Hautmanifestationen ist multifaktoriell – zu den wichtigsten Faktoren gehören hyperglykämisch induzierter oxidativer Stress, eine Verminderung der Immunantwort sowie Glykationsprozesse mit der Bildung von Advanced Glycation Endproducts4-7. Es wird davon ausgegangen, dass eine schlechte glykämische Kontrolle sowie mikroangiopathische Prozesse sowohl der Entstehung der Hautläsionen als auch der Entstehung der mikrovaskulären Komplikationen wie einer Nephro-, Neuro- oder Retinopathie zugrunde liegen2. Nach Perez und Kohn lassen sich die Hautmanifestationen bei Diabetes mellitus in vier Gruppen einteilen8:

  1. Hautinfektionen
  2. Diabetesassoziierte Dermatosen
  3. Hautmanifestationen aufgrund diabetisch bedingter Komplikationen
  4. Hautmanifestationen aufgrund antidiabetischer Therapie

Wie sollte vorgegangen werden?

Grundsätzlich sind Hautinspektionen bei Diabetes mellitus mindestens einmal jährlich zu empfehlen. Zeigen sich keine spezifischen diabetestypischen Hautveränderungen, sollten die Hautkontrollen mindestens im einjährigen Rhythmus weitergeführt werden. Zeigen sich jedoch spezifische Hautveränderungen, sollten die Alarmglocken läuten.

Sofern  kein Diabetes bekannt ist, sollte eine weitere Abklärung zur Diagnosesicherung erfolgen. Wenn Diabetes mellitus bereits bekannt ist und sich dennoch spezifische Hautveränderungen zeigen, kann dies ein Hinweis auf eine unzureichende Therapie sein, welche folgend optimiert werden sollte. Zudem ist ein Screening auf extrakutane Komplikationen empfehlenswert. Die jährlichen Kontrollen sollten zudem unter Berücksichtigung des klinischen Befundes mindestens einmal jährlich fortgeführt werden.

Worauf sollte geachtet werden?

Natürlich stellt sich die Frage, auf welche Hautmanifestation im Rahmen des Screenings oder auch bei bereits bekannter Erkrankung besonders geachtet werden sollte. Einige wichtige, ausgewählte Hautmanifestationen werden nachfolgend beschrieben.

1. Hautinfektionen

Erysipel:

Bei einem Erysipel handelt es sich um eine bakterielle Infektionserkrankung, die meist durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A ausgelöst wird. Hierbei liegt eine akute Infektion der Lymphspalten der Dermis vor. Klinisch zeigt sich ein scharf begrenztes Erythem mit zungenförmigen Ausläufern, welches sich von einer Eintrittspforte ausbreitet. Begleitend kann ein ausgeprägtes Ödem, Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit vorliegen. Systemisch wird die Erkrankung häufig von Fieber, Schüttelfrost und reduziertem Allgemeinzustand begleitet. Mögliche Eintrittspforten können eine Tinea pedis, Ulzerationen im Rahmen des Diabetes oder Verletzungen darstellen. Durch rezidivierende Erysipele kann ein chronisches Lymphödem begünstigt werden, welches wiederum die Entstehung eines Erysipels begüns-tigt. Dieser Kreislauf sollte schnellstmöglich unterbunden werden. Therapeutisch ist eine systemische antibiotische Therapie indiziert. Ergänzend sollte eine Thromboseprophylaxe sowie soweit möglich eine Ruhigstellung und Hochlagerung der betroffenen Region erfolgen. Nicht zu vernachlässigen ist zudem die Sanierung der Eintrittspforten, insbesondere z.B. einer Tinea pedis. Hierüber sollten die Patienten aufgeklärt werden, um einen entsprechenden langfristigen Therapieerfolg zu erlangen.

Erythrasma

Ein Erythrasma ist eine bakterielle Infektion mit dem Erreger Corynebacterium minutissimum, welche vermehrt bei Diabetikern mit Übergewicht zu beobachten ist. Aus dermatologischer Sicht findet sich das klinische Bild eines Erythems, teils mit dezenter Schuppung. Unter Beleuchtung mit einem Wood-Licht zeigt sich typischerweise eine korallenrote Fluoreszenz, welche durch eine Porphyrinproduktion des Bakteriums bedingt ist. Zur Behandlung der Erkrankung eignet sich eine topische Therapie, z.B. mit Erythromycin oder Azolen, nur selten ist eine systemische Therapie von Nöten. Wie in dem Management des Erysipels sollten auch hier weitere Risikofaktoren minimiert werden. Hierzu gehört eine Feuchtigkeitsminimierung sowie eine Reduktion eines möglichen Übergewichts.

Mykologische Infektionen

Neben bakterielle Infektionen sind mykologische Infektionen zu beobachten. Die medizinisch relevanten Pilze werden nach dem D-H-S-System in Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze eingeteilt. Eine Kandidose ist eine opportunis-tische Infektion mit Hefepilzen, zumeist Candida albicans, welche v.a. bei einer verminderten lokalen Immunitätslage wie unter Diabetes mellitus auftritt. Klinisch kann eine Kandidose in den Intertrigines erythematös, erosiv und teilweise schuppig imponieren; oft zeigt sich der Hauptherd von Satellitenherden umgeben. An den Schleimhäuten zeigt sich meist ein etwas anderes klinisches Bild aus weißlichen, wegwischbaren Belägen auf erythematösem Grund. Zur Diagnosesicherung empfiehlt sich ein Abstrich zur mikroskopischen Untersuchung, zudem sollte eine Kultur angelegt werden. Therapeutisch eignen sich topische Antimykotika, z.B. Nystatin. Ergänzend sollten die betroffenen Lokalisationen trocken gehalten und Okklusion vermieden werden, gegebenenfalls eigenen sich antiseptische Schuhsprays und -deos. In seltenen Fällen kann ebenfalls eine systemische Therapie notwendig werden.

Ebenfalls lassen sich Dermatophytosen, also Infektionen mit Dermatophyten beobachten. Bei Diabetikerin zeigte sich eine solche Infektion meist als Tinea pedis, klinisch oft erkennbar durch Mazerationen und Erosionen im Zehenzwischenbereich (Tinea pedis interdigitalis), Onychomykose oder Tinea corporis. Zur Behandlung eignen sich topische Antimykotika, ergänzt um eine konservative Therapie wie Trockenhalten betroffener Lokalisationen sowie den Einsatz von Schuhsprays. Bei therapierefraktären Verläufen kann eine systemische Behandlung mit z.B. Itraconazol oder Terbinafin erforderlich sein.

2. Diabetesassoziierte Dermatosen

Pseudoacanthosis nigricans

Bei einem nicht zu unterschätzenden Anteil der neu diagnostizierten Typ-2-Diabetiker liegt eine Pseudoacanthosis nigricans vor; dieser liegt bei circa 36%9. Klinisch imponiert meist eine symmetrische, gelb-braun-gräuliche, unscharf begrenzte Hyperpigmentierung im Axillarbereich, am Nacken sowie im Leistenbereich. Pathogenetisch liegt eine Bindung von Insulin an IGF-1/2-Rezeptoren von Keratinozyten mit nachfolgender Aktivierung von epidermalen Wachstumsfaktoren vor. Lokale Applikation von Retinoiden, Vitamin-D3-Analoga und Laserbehandlung können neben der Behandlung des Diabetes mellitus eingesetzt werden10,11.

Xerosis cutis

Trockene Haut, auch Xerosis cutis genannt, zählt zu den häufigsten Hautveränderungen bei Diabetes mellitus2. Oft zeigt sich ein ausgeprägter Befund an den Unterschenkeln. Zur Vorbeugung bzw. Behandlung eignet sich eine rückfettende Basispflege, z.B. im Sinne einer täglichen Anwendung von Emollentien mit Urea, die ebenfalls den begleitenden Juckreiz lindern. Durch die Linderung des Juckreizes können kratzbedingte Verletzungen vermieden werden, welche eine Infektionsgefahr mit sich führen.

Necrobiosis lipoidica

Auf eine Necrobiosis lipoidica sollte insbesondere beim Diabetesscreening geachtet werden, da etwa 50% der Patienten mit Necrobiosis lipoidica von einem Diabetes mellitus betroffen sind. Dagegen weisen nur ca. 0,3% der Patienten mit Diabetes eine Necrobiosis lipoidica auf. Klinisch finden sich meist an den Streckseiten der Beine dunkelrote, flache, zentral eingesunkene Plaques, die von einem erythematösen Randsaum umgeben sind. Durch Fetteinlagerung bedingt kann es zu einer gelbbräunlichen Färbung kommen. Die betroffenen Läsionen sind leicht verletzlich, neigen zur Ulzeration und weisen eine schlechte Wundheilung auf. Die Therapie ist kompliziert und gestaltet sich oft unzufriedenstellend. Mögliche Therapieoptionen liegen in Exzisionen kleiner Herde, Glukokortikoid-injektionen und Kompressionsverfahren. Zudem wird die Verwendung von Mycophenolat-Mofetil oder Anti-TNF-α-Inhibitoren beschrieben.

Fibroma pendulans

Hierbei handelt es sich um eine bindegewebige, säckchenartige Struktur, die zumeist im Axillar-, Leisten-, Hals-,
Nacken- und Augenbereich auftritt. Oft finden sich weitere Fibrome in der Umgebung. Da es sich um eine benig-ne Hautveränderung handelt, ist eine Behandlung nicht zwingend erforderlich, jedoch kann bei Blutungen oder aufgrund kosmetischer Gründe eine Behandlung erwogen werden. Hierzu eignet sich eine Entfernung mittels Scherenschlag, auch eine elektrokaustische Abtragung ist möglich.

Scleroedema diabeticorum und Scleroedema Buschke

Das Scleroedema diabeticorum findet sich vermehrt bei Typ-2-Diabetikern und wird auf eine Kollagenvermehrung durch erhöhte Insulinstimulation und eine nichtenzymatische Glykosylierung des Kollagens zurückgeführt. Klinisch imponieren dicke, indurierte, erythematöse Plaques am Nacken und oberen Rücken. Dagegen zeigt sich das Sclero-edema Buschke mit einem Typ-1-Diabetes assoziiert. Klinisch präsentiert sich dieses häufig nach oberen Atemwegsinfektionen mit einer Verdickung des Schulter-, Nacken- und oberen Hüftbereichs12. In der histopathologischen Untersuchung findet sich eine Verbreiterung der retikulären Dermis, eine Auffaserung der Kollagenfasern, ein lymphohistiozytäres Infitrat und ein Ödem der papillären Dermis.

Bullosis diabeticorum

Bei dieser Hautmanifestation kommt es zu einer Blasenbildung ohne begleitende Entzündungsreaktion, welche an den Unterschenkelstreck-seiten und Füßen auftreten kann. Bei ausbleibender Diabeteseinstellung werden Rezidive trotz spontaner Reepithelialisierung beobachtet, weshalb die Diabetesbehandlung hier eine wichtige Rolle einnimmt. Lokal können antiseptische Externa zur Minimierung des Super-infektionsrisikos appliziert werden.

Rubeosis faciei diabeticorum

Unter dieser Hautmanifestation versteht man eine Rötung des Gesichtes bei Diabetikern, welche wohl Folge einer vegetativ-angiopathische Vasoregulationsstörung mit Teleangiektasien ist und durch kapilläre Shunts bedingt ist13.

3. Hautmanifestationen aufgrund diabetisch bedingter Komplikationen

Diabetisches Fußsyndrom

Dem diabetischen Fußsyndrom liegt eine multifaktorielle Genese aus Störung der Mikrozirkulation, Makroangiopathie und Neuropathie zu Grunde. Klinisch finden sich bei zusätzlichen Druckbelastungen ausgeprägte Keratosen und chronische, schmerzlose Ulzerationen, die eine schlechte Heilungstendenz aufweisen. Therapeutisch empfiehlt sich eine breit gefächerte Therapie mit Ruhigstellung, Verwendung von orthopädischem Schuhwerk und Wunddébridement.

Je nach Ausprägung bzw. Blutversorgung kann auch eine Gefäßtransplantation, Ballondilatation oder Thrombolyse durchgeführt werden. Die Ultima Ratio stellt eine Amputation dar. Zu beachten ist, dass sich beim diabetischen Fuß eine Bakterienbesiedlung mit MRSA, Pseudomonas und anderen resistenten Erregern zeigen kann, sodass eine gezielte antibiotische Behandlung notwendig werden kann14. Hierzu em-pfiehlt sich die Abnahme eines Wundabstriches vor Beginn der Therapie.

4. Hautmanifestationen aufgrund antidiabetischer Therapie

Bedingt durch die Insulintherapie kann es zu verschiedenen Hautreaktionen kommen. Diese können sich sowohl lokal als auch systemisch manifestieren.

Lokal finden sich meist erythematöse oder urtikarielle, juckende Knoten an der Injektionsstelle. Systemisch kann sich eine allergische Reaktion in einem generalisierten Exanthem, Urtikaria, Juckreiz oder auch in Parästhesien äußern. Die Einnahme oraler Antidiabetika kann ebenfalls zu kutanen Reaktionen führen. Bei SGLT-2 Inhibitoren ist ein erhöhtes Risiko einer Vulvovaginitis oder Balanitis beschrieben, welches wohl durch eine günstige Wachstumsumgebung der Erreger aufgrund einer gesteigerten Glukosekonzentration im Urin bedingt ist.

Des Weiteren kann es sowohl zu Lipoatrophien als auch zu Lipohypertrophien und -dystrophien kommen. Zudem können auch Insulinpumpen und Glucose-Monitoring-Systeme Hautveränderungen hervorrufen. Hierzu gehören allergische Kontaktdermatidien, Pigmentveränderungen, Narbenbildungen und Lipodystrophien15-17.

Fazit

Der Hautuntersuchung kommt im Management von Diabetes mellitus eine entscheidende Rolle zu. Durch eine gezielte Inspektion können drei Hauptfunktionen erfüllt werden:

  1. Screeningfunktion: Hautmanifestationen können der Diagnose Diabetes mellitus vorausgehen und somit erste Hinweise auf die Erkrankung liefern
  2. Therapiemonitoring: Die Hautmanifestationen treten insbesondere bei schlecht eingestellten Blutglukosewerten auf. Zeigen sich Hautmanifestationen, sollte die Therapie überprüft und entsprechend optimiert werden.
  3. Identifizierung und Therapie extrakutaner Diabeteskomplikationen: Diverse Hautmanifestationen zeigen sich mit extrakutanen Komplikationen im Sinne einer Nephro-, Neuro- und Retinopathie assoziiert. Durch eine gezielte Hautinspektion kann eine frühzeitige Abklärung dieser teilweise schwerwiegenden Komplikationen erfolgen.

Wir empfehlen diese Funktionen im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes in die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus zu integrieren. Auf regelmäßige Hautuntersuchungen sollte hierbei geachtet werden.

Literatur in der Redaktion