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Infektiologie

Treponema pallidum – Erreger der Syphilis
© AdobeStock/Christoph Burgstedt

Erregerbestimmung und Therapieoptionen bei STI

Was gilt es aktuell bei Diagnostik und Therapie von Syphilis, Gonorrhoe und Co. zu beachten? Ein Update

Syphilis ist gekennzeichnet durch kutane Läsionen sowie Läsionen an den Schleimhäuten (genital, anal und oral), die durch Bakterien wie Treponema pallidum subsp. (T. pallidum) übertragen werden. Laut Zahlen des Robert Koch-Instituts aus dem Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2020 sind die Syphilis-Inzidenzen in Köln (45,5 Fälle pro 100.000 Einwohner) am höchsten, gefolgt von Berlin (39,6) und Frankfurt am Main (30,4), so Dr. med. Heinrich Rasokat, Dermatologe aus Köln.

Multiplexdiagnostik bei Syphilis

Zur Erfassung des Erregerspektrums in der Multiplexdiagnostik können kommerziell verfügbare real-time PCR multiplex Assays zum DNA-Nachweis von T. pallidum, Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1) und 2 (HSV-2) und Chlamydia trachomatis serovar (LGV) in Schleimhaut- und Genitalgeschwüren bei Verdacht auf Syphilis herangezogen werden.  So eine Testung zeigte bei insgesamt 374 getesteten Proben in 44,6% der Fälle einen positiven Befund auf
T. pallidum, 21% auf HSV und 0,8% auf LGV-Clamydien. 30,7% der Proben erzielten keinen Erregernachweis, und 4,8% zeigten Ko-Infektionen an, berichtete Rasokat.

Mit einer Sensitivität von 80% (95% Konfidenz-intervall [CI], 76,1 bis 84,1%) und Spezifität von 98,8% (95% CI, 97,7 bis 99,9%) können T. pallidum-Infektionen in der Multiplexdiagnostik schnell nachgewiesen werden unter gleichzeitiger Abklärung eines breiten Panels von weiteren Erregern, die im Zusammenhang mit Syphilis-Läsionen relevant sind, schlussfolgerte der Experte.1

Erreger-Nachweis von T. pallidum von Naso- bzw. Oropharynx-Abstrichen

Problematisch ist, dass serologische Tests in der Diagnostik auch falsch-positive Ergebnisse anzeigen können und nicht unbedingt den Status-
Quo der Syphilis-Infektion korrekt widerspiegeln. Daher verglichen Tantalo et al. (2021) den Erreger-Nachweis von T. pallidum aus DNA-Proben von Naso- bzw. Oropharynx-Abstrichen und Läsionsexsudat-Abstrichen (Abstriche aus Primär-affekten (Reizserum)) mit den Ergebnissen serologischer Tests von 123 unbehandelten Personen mit Verdacht auf Syphilis.

Die meisten Fälle hatten eine Syphilis im frühen Stadium. T. pallidum-DNA wurde bei 26,8% mit Naso- bzw. Oropharynx-Abstrichen, 26,7% aus Blutproben und 65,2% aus Reizserum nachgewiesen. Daher können solche Tests zum Nachweis von T. pallidum dienlich sein, insbesondere zur frühen Diagnostik oder bei asymp-tomatischen Syphilis-Patienten.2

Atypische Erreger bei symptomatischer Proktitis

Eine Infektion mit T. pallidum, Shigella spp. oder HSV ist auch bei Patienten mit symptomatischer Proktitis möglich. Rektale Infektionen mit sexuell übertragbaren Krankheitserregern sind bei homosexuellen Männern häufig und können das Risiko einer HIV-Infektion durch Schleimhautentzündungen erhöhen. Dabei schützen weder Kondome noch der Gebrauch von Dildos vor einer Infektion, da eine Übertragung auch ohne Penis-Penetration (v.a. HCV) möglich ist, gab Rasokat zu bedenken. Häufiger Erreger bei STI-Proktitiden sind typischerweise Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis. Die meis-ten rektalen Infektionen durch Gonorrhoe und Chlamydien sind allerdings asymptomatisch. Patienten mit symptomatischer Proktitis berichten vornehmlich von Beschwerden wie Juckreiz, anorektalen Schmerzen, Ausfluss, Blutungen und Tenesmen und Opistation.3

Gonorrhoe-Infektionen bei Frauen

Gonorrhoe-Infektionen sind auch bei Frauen problematisch. Aktuelle Analysen deuten auf eine mögliche Rolle der Gonorrhoe bei unfruchtbaren Frauen hin. In einem systematischen Review zur weltweiten Häufigkeit von Infektionen mit Neisseria gonorrhoeae bei Unfruchtbarkeit wurden insgesamt 147 Gonorrhoe-Prävalenzstudien aus 56 Ländern eingeschlossen.

Die aktuelle Prävalenz-Schätzung von aktiven Gonorrhoe-Infektionen liegt weltweit bei etwa 2,2% (95% CI 1,3-3,2%) und liegt in Afrika am höchsten mit 5% (95% CI 1,9-9,3%). Die Prävalenz von Gonorrhoe bei unfruchtbaren Frauen ist höher als in der Allgemeinbevölkerung, betonte Rasokat. So lag die geschätzte Rate jeweils bei 3,6% bei Tubeninfertilität (TFI, 95% CI 0,9%-7,7%) und auch bei Unfruchtbarkeit unklarer Ursache (95% CI 0,0%-11,6%) und bei 0,1% bei ovarieller Infertilität (95% CI 0,0%-0,8%).4

Häufige Ursachen für PID

STI, die durch Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium verursacht werden, sind eine häufige Ursache für entzündliche Erkrankungen des Beckens (PID), die zu TFI führen können, erläuterte der Experte. TFI ist eine der häufigsten Ursachen für Unfruchtbarkeit und macht 30% der weiblichen Fruchtbarkeitsprobleme aus. STIs können auch den Verlauf einer Schwangerschaft negativ beeinflussen (z.B. Fehlgeburten und Frühgeburtlichkeit).5

Bei PID nisten sich Mikroorganismen aus der Vagina in das Endometrium und die Eileiter ein. Hinzu kommen fakultative und anaerobe Spezies, die mit vaginaler Dysbiose assoziiert sind und ebenfalls mit Endometrium- und Tubeninfektionen in Verbindung gebracht werden. Ein verbreitetes PID-Therapieregime umfasst eine Einzeldosis Ceftriaxon (1x250 mg i.m.) sowie Doxycyclin für 14 Tage (100 mg 2x tgl. p.o.), jedoch mit nur begrenzter Wirkung auf Anaerobier. Inwiefern die zusätzliche Gabe von Metronidazol (500 mg 2xtgl. p.o., 14 Tage) bei PID-Patientinnen (n=116) im Vergleich zu Placebo (n=117) das „anaerobe“ Outcome verbessert, untersuchten Wiesenfeld et al. (2021). Das Durchschnittsalter lag in dieser Kohorte bei 23 Jahren (59% schwarzer und 28% weißer Ethnien).6

30 Tage nach der Behandlung wiesen Frauen, die mit Metronidazol behandelt wurden, seltener anaerobe Organismen im Endometrium auf als unter Placebo (8% vs. 21%, p<0,05) und mit reduzierter Häufigkeit von Mycoplasma genitalium in der Zervix (4% vs. 14%, p< 0,05). Restbeschwerden, wie „pelvic tenderness“, traten ebenfalls weniger häufig bei Frauen auf, die Metronidazol erhielten (9% vs. 20%, p< 0,05). Die Häufigkeit von Nebenwirkungen und Adhärenz waren in jeder Behandlungsgruppe ähnlich, ergänzte Rasokat. Unerwünschte Ereignisse wurden von 89,7% in der Metronidazol-Gruppe berichtet und von 80,3% in der Placebogruppe (p=0,07). Hierzu zählten zum Beispiel Magen-Darm-Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), die in beiden Gruppen ähnlich häufig berichtet wurden. Vulvovaginale Candidiasis war allerdings häufiger bei Frauen, die Metronidazol erhielten (15,5% vs. 6,0%, p=0,02).6

Bei Frauen mit akuter PID wurde die Zugabe von Metronidazol zu Ceftriaxon und Doxycyclin gut vertragen und führte im Vergleich zu den Regimen ohne Metronidazol zur Reduktion von Endometrium-Anaerobiern, M. genitalium und Restbeschwerden. Metronidazol sollte routinemäßig zu Ceftriaxon und Doxycyclin zur Behandlung von Frauen mit akuter PID hinzugefügt werden, so das Fazit der Studienautoren.6

 

Dr. rer. nat. Christine Willen

Quelle: Livestream zum Derma Update 2021 in Berlin „STI & virale Erkrankungen“ am 13. November 2021

Literatur: 1. Grange PA, Jary A, Isnard C, et al. J Clin Microbiol. 2021;59(2):e01994-20. Published 2021 Jan 21. doi:10.1128/JCM.01994-20. 2. Tantalo LC, Mendoza H, Katz DA, Sahi SK, Marra CM. Sex Transm Dis. 2021;48(12):915-918. doi:10.1097/OLQ.0000000000001476. 3. Chow EPF, Lee D, Bond S, et al. Open Forum Infect Dis. 2021;8(7):ofab137. Published 2021 Mar 19. doi:10.1093/ofid/ofab137. 4. Chemaitelly H, Majed A, Abu-Hijleh F, et al. Sex Transm Infect. 2021;97(2):157-169. doi:10.1136/sextrans-2020-054515.  5. Smolarczyk K, Mlynarczyk-Bonikowska B, Rudnicka E, et al. Int J Mol Sci. 2021;22(4):2170. Published 2021 Feb 22. doi:10.3390/ijms22042170. 6. Wiesenfeld HC, Meyn LA, Darville T, Macio IS, Hillier SL. Clin Infect Dis. 2021;72(7):1181-1189. doi:10.1093/cid/ciaa101.