Newsletter

Infektiologie

© Colourbox

Antibiotika: Tipps für einen rationalen Einsatz

Immer häufiger ist die Verordnung von Antibiotika mit der Frage verbunden, ob der Einsatz tatsächlich sinnvoll ist. Einerseits ist es oftmals der Patientenwunsch, der zu einer großzügigen Indikationsstellung verleiten kann. Andererseits birgt der ungezielte Einsatz dieser Substanzen zahlreiche Risiken. Was kann man tun, um Patientenzufriedenheit und rationalen Ressourcen-Einsatz gleichzeitig sicherzustellen?

Dr. med. Justus de Zeeuw, Köln

An der medizinischen Fakultät lernen wir, die Pathomechanismen von Erkrankungen zu verstehen und die Wirkmechanismen bestimmter Therapien zu begreifen. Die Kunst liegt dann in der Auswahl der zu einer bestimmten Erkrankung passenden Behandlung. Hier besteht im Alltag ein klassisches Dilemma: Wir behandeln ein anscheinend durch eine bakterielle Infektion entstandenes Krankheitsbild mit antibakte­riell wirksamen Substanzen und hören dann, dass das gar keine gute Idee sein soll – Antibiotika werden zu häufig verordnet, die Entstehung von Resistenzen wird durch unsere Therapie gefördert und es werden unnötige Nebenwirkungen hervorgerufen. Wo liegt der Fehler? Tatsächlich sind Irrtümer auf mehreren Ebenen für die Fehlentwicklung im Hinblick auf den Einsatz von Antibiotika ursächlich.

Irrtümer auf mehreren Ebenen
Laien setzen Entzündung oft mit Infektion gleich. Dementsprechend wird in der Praxis von Infektionen berichtet, wenn nur Symptome einer Entzündung vorliegen. Ein klassisches Beispiel ist Husten auf dem Boden einer bronchialen Hyperreagibilität bzw. eines Asthma bronchiale. Wird diese Hustensymptomatik als Ausdruck einer Infektion der Atemwege präsentiert und dann auch ärztlich so interpretiert, dann liegt die Annahme nahe, dass Bakterien im Spiel sind. Anstelle eines Antibiotikums wäre allerdings eine antiinflammatorische Therapie mittels eines inhalativen Steroides sinnvoll.
Liegt tatsächlich eine Infektion vor, muss geprüft werden, ob diese durch Viren oder durch Bakterien hervorgerufen wird. Atemwegsinfekte sind überwiegend viraler Genese, sodass zu klären ist, ob abweichend davon Hinweise auf eine bakterielle Infektion bestehen. Diese Hinweise können ein deutlich erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) bzw. Procalcitonin sein oder ein im Röntgenbild nachweisbares Infiltrat. Fieber, Husten und Auswurf treten sowohl bei viralen als auch bei bakteriellen Infekten auf und helfen deshalb kaum bei der Unterscheidung des auslösenden Erregers.

Wie aussagekräftig ist das Sputum?
Sind die unteren Atemwege betroffen, so gibt es Hinweise, dass bei einer vorbestehenden Atemwegserkrankung wie Asthma oder COPD die Sputumfarbe herangezogen werden kann. Während die Farbe des morgendlichen Auswurfs bedeutungslos ist, kann die Beobachtung, dass die Sputumfarbe tagsüber einen gelblich-grünen Farbton angenommen hat, als Hinweis auf eine bakterielle Infektion gewertet werden. Anders ist es beim Nasensekret: Dessen Farbe wird durch Interleukin-2 und Metalloproteinase verursacht, also durch die Reaktion des Wirtsorganismus. Die Farbe des Nasensekrets lässt deshalb keine Rückschlüsse auf den Erreger zu.
Im ambulanten Sektor sinnlos ist auch die mikrobiologische Untersuchung des Sputums im Labor. Während das Probenmaterial im Krankenhaus unmittelbar nach der Gewinnung noch körperwarm weiterverarbeitet werden kann, vergehen in der Arztpraxis jedoch viele Stunden zwischen dem Füllen des Sputumbechers und der Verarbeitung der Probe im Labor. Empfindliche Keime sind bis dahin abgestorben, robustere Mikroorganismen haben sich ausgebreitet: Der Befund aus dem Labor ist so nicht mehr valide für das Mikrobiom der Atemwege.

Patientenzufriedenheit: ein Dilemma ...
Ein Grund für die häufige Verordnung von Antibiotika bei unkomplizierten Atemwegsinfekten ist die Patientenzufriedenheit. Wird auf frei verkäufliche Präparate verwiesen, fühlen sich Betroffene bisweilen nicht ernst genommen. Wird ein rezeptpflichtiges Medikament verschrieben, wird dies offenbar als Ausdruck der ärztlichen Anteilnahme verstanden. Wie soll man das Dilemma lösen? Ein Weg war die Idee, Menschen, die von einer akuten Bronchitis betroffen sind, mittels einer Aufklärungsbroschüre über die Genese der Erkrankung, deren harmlose Natur und die Behandlungsmöglichkeiten unter Vermeidung einer Antibiose zu informieren. So sollte Zufriedenheit auch ohne den Einsatz antiinfektiver Wirkstoffe hergestellt werden. Eine Arbeitsgruppe aus Nottingham überprüfte den Erfolg dieser Intervention: Eine Gruppe erhielt Antibiotika nach ärztlichem Ermessen und ein Symptom-Tagebuch. Die andere Gruppe erhielt Antibiotika, Symptom-Tagebuch und zusätzlich eine Informationsbroschüre, die über Natur und Verlauf einer akuten Bronchitis aufklärte und den Hinweis enthielt, Antibiotika zunächst nicht anzuwenden. Gemessen wurde die Wahrscheinlichkeit, dass die Antibiotika tatsächlich eingenommen wurden, die Dauer der Symptome und die Häufigkeit erneuter Konsultationen. Ergebnis: Die Symptomatik dauerte mit und ohne Antibiose exakt gleich lang an (bis zu 3 Wochen). Allerdings kam es in der Gruppe, die mit der Verschreibung zusätzliche Informationen erhielt, häufiger zur erneuten Konsultation, da sich nach der Lektüre weitere Fragen ergeben hatten. Letztlich erzeugte die Broschüre mehr Arbeitsaufwand, ohne die Patientenzufriedenheit zu erhöhen.

Homöopathie auf dem Prüfstand
Sind homöopathische Arzneimittel eine vernünftige Alternative zum Einsatz von Antibiotika? Eine in HNO 2007 veröffentlichte Untersuchung legt dies nahe: Bei Personen, die bei akuter Rhinosinusitis ein homöopathisches Kombinationspräparat erhielten, wurde eine deutlich schnellere Linderung der Symptome beobachtet als in der Placebogruppe. Die Autoren zogen den Schluss, dass die Daten die Wirksamkeit des Homöopathikums belegen. Allerdings birgt das Studiendesign einen schwerwiegenden Fehler: Die Daten wurden nach dem „last observation carried forward“-Prinzip erhoben. Das bedeutet, dass bei vorzeitigem Ausscheiden einer Person die zuletzt erhobenen Daten bis zum Ende der Studie fortgeführt wurden. In der Placebogruppe lag die Abbrecherquote bei 87,5% – die beiden Gruppen hätten gar nicht mehr verglichen werden dürfen. Durch das Fortschreiben der zuletzt erhobenen Befunde ergab sich ein vollkommen falsches Bild: Während die Daten der Placebogruppe am Ende der Studie eine im Vergleich zum Beginn nahezu unveränderte Symptomatik suggerierten, war diese in der Verumgruppe nach drei Wochen abgeklungen. Drei Wochen – das entspricht tatsächlich dem erwarteten Verlauf einer Erkältung und kann keineswegs als Hinweis auf die Wirksamkeit des homöopathischen Präparates gewertet werden. Die Studienlage zur Homöopathie ist bei Erkrankungen der oberen Atemwege derart ungünstig, dass 2021 in derselben Zeitschrift ein CME-Artikel publiziert wurde, der eindeutig vom Einsatz abrät.

Lyophilisierte Bakterienstämme
Ähnlich verhält es sich mit lyophilisierten Bakterienextrakten, die zur Verbesserung von Atemwegssymptomen eingesetzt werden sollen und deren Effekt auf eine prophylaktische Wirkung auf bakterielle Infekte zurückgeführt wird. Studien aus den 80er und 90er Jahren, in denen ein scheinbarer Nutzen beschrieben wurde, basieren im Wesentlichen auf der Einschätzung durch die  verordnenden Ärzte. Diese Daten haben also die gleiche wissenschaftliche Robustheit wie die Empfehlung der Leserschaft von Frauenzeitschriften für Kosmetikprodukte („90% unserer Leserinnen würden ihrer Freundin diese Creme empfehlen“) – sie taugen nichts im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin.