Ulcus cruris mixtum: Eine besondere Herausforderung
Bei etwa 10-20% aller Hautulzera liegt eine Mischform zwischen arteriell und venös vor. Entscheidend für die Abheilung ist, dass keine kritische Ischämie besteht. Zur Diagnostik gehören Dopplersonografie, die transkutane Oximetrie und eine Angiografie. In der Therapie gilt die Devise „Arterien first“ nicht generell.
An ein Ulcus cruris mixtum sollte man denken bei Patienten, die eine pAVK und/oder einen Diabetes aufweisen. Verdächtig ist auch eine atypische Lokalisation, erklärte PD Dr. Thomas Noppeney, Versorgungszentrum Gefäßmedizin, Nürnberg. Während sich venöse Geschwüre typischerweise am Innenknöchel finden, betreffen ge-mischte Ulzera oft den lateralen Unterschenkel oder treten prätibial oder im Vorfußbereich auf.
Transkutane Oximetrie entscheidend
Ziel der Therapie ist es, den Unterschenkel bestmöglich zu durchbluten, damit das Ulkus abheilen kann. Dazu müssen der Gefäßstatus und die Durchblutungssituation klinisch und apparativ genau erhoben werden mittels Dopplerdruck- sowie transkutaner Oximetrie (tcpO2) und bei fehlenden Fußpulsen auch mittels Angiografie.
In einer älteren Analyse von Bein-Ulzera wurde als Kriterium für eine relevante arterielle Komponente ein tcpO2 < 20 mmHg herausgearbeitet. Der Anteil der gemischten Ulzera in dieser Analyse betrug 10%. Diese Geschwüre waren größer als andere und brauchten mehr Zeit zur Abheilung.
Um abheilen zu können, braucht eine Wunde einen arteriellen Druck > 35 mmHg. Der arterielle Zehendruck sollte > 30 mmHg betragen, der Dopplerindex (ABI) > 0,49 und der tcpO2 > 40 mmHg. Dabei kommt es eindeutig mehr auf den tcpO2 an als auf den ABI. Das zeigt eine kleinere Studie an Patienten mit Ulzerationen oder Gangrän und einem durchschnittlich nur mäßig eingeschränkten ABI von 0,75.
Bei allen Patienten mit einem tcpO2 > 40 mmHg heilten die Geschwüre, aber bei keinem mit einem tcpO2 < 20 mmHg. Bei den Patienten mit tcpO2 von 20–40 mmHg kam es darauf an, wie stark sich der Wert verändert hatte beim Anheben der Extremität um 30°. Bei den meisten Patienten, deren Wert dabei um < 10 mmHg absank, kam es zur kompletten Abheilung. Eine Heilung blieb fast immer aus, wenn der Abfall mehr als 10 mmHg betrug.
Erst den Zufluss optimieren?
Manche Ärzte folgen in der Therapie gemischter Ulzera dem Grundsatz, dass eine arterielle Rekonstruktion Vorrang vor einer venösen Sanierung haben sollte. Aber es gibt keine kontrollierten Studien dazu, in welcher Reihenfolge die Interventionen im Hinblick auf das Endresultat am besten durchgeführt werden sollten. Und einige kleinere Untersuchungen lassen auch Zweifel aufkommen, ob „arteriell vor venös“ grundsätzlich die richtige Strategie ist.
Beispiel: In einer retrospektiven Studie wurden Patienten beobachtet, bei denen wegen eines gemischt arteriell-venösen Ulkus und eines erniedrigten ABI (im Mittel 0,55) eine arterielle Rekonstruktion durchgeführt worden war. Bei einem Viertel der Patienten blieben die Ulzera trotz des Eingriffs bestehen.
Kompression – ja oder nein?
Ein anderes heikles Thema ist beim gemischten Ulkus auch die Kompressionstherapie. Viele vertreten die Meinung, dass eine Kompression bei einem ABI > 1 uneingeschränkt möglich ist, dass man bei ABI-Werten < 1 bis ≥ 0,8 noch moderat komprimieren könne und bei einem ABI < 0,8 eine Kompression kontraindiziert sei. Das kann heute so nicht stehen bleiben, betonte Noppeney. Nur bei einem absoluten Gefäßdruck < 50 mmHg sollte man auf eine Kompressionstherapie verzichten.
Ansonsten sei eine Versorgung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse 1 oder 2 auch bei arterieller Perfusions-einschränkung möglich und werde gut toleriert. Man müsse die Patienten aber engmaschig überwachen und sie unterweisen, wann sie den Strumpf ausziehen sollen. Das muss geschehen, wenn es irgendwo schmerzt, drückt oder sich die Zehen livide verfärben. Eine un-elastische Kompression bis zu 40 mmHg beeinträchtigt die arterielle Perfusion nicht, verbessert aber die stark reduzierte venöse Pumpfunktion und damit die Gesamtsituation.
Fazit für die Therapie
Ob Ulzera eine optimale arterielle Perfusion benötigen, um abheilen zu können, hängt von der Schwere der Ischämie ab. Wenn keine kritische Ischämie vorliegt, kann man auch mit konser-vativen Maßnahmen einschließlich Kompression und Wundmanagement beginnen, das epifasziale Venensystem sanieren und evtl. eine Ulkuschirurgie vornehmen. Damit erreicht man oft schon so viel, dass eine arterielle Rekonstruktion gar nicht mehr nötig ist. Wenn nicht, kann man den arteriellen Eingriff anschließen.
Dr. med. Angelika Bischoff
Quelle: 30. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG (online)
