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Allgemein Medizin

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Aus dem Lot? Schwindel beim älteren Menschen

Mit dem Alter nimmt nicht nur die Inzidenz des Schwindels zu – bei der Behandlung sind auch einige Besonderheiten zu beachten. Welche Ursachen stehen hier im Vordergrund? Und wie kann ein zielführendes Management der Symptome in der Hausarztpraxis gelingen?

Prof. Dr. med. Hubertus Axer

Schwindel ist eines der häufigsten Symptome in der hausärztlichen Praxis. Dabei nimmt die Inzidenz des Schwindels mit dem Alter zu: 20–30% der über 65-Jährigen weisen Schwin­del­symptome auf  – bei den über 85-Jährigen sind es sogar über 50%.
Schwindel im Alter führt zu einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität, und auch die Leistungsfähigkeit im Alltag ist signifikant eingeschränkt. Schwindelsymptome tragen zu körperlicher Inaktivität und sozialer Isolation bei, ebenso zur Entwicklung von Depressionen.
Darüber hinaus führt Schwindel auch zu einem erhöhten Sturzrisiko. Doch Stürze im Alter sind wichtige Indexereignisse für zunehmende Behinderung und Pflegebedürftigkeit. Es ist deshalb ausgesprochen wichtig, sich ärztlicherseits dem Schwindel bei älteren Patienten zu widmen.
Schwindel bei Jüngeren, Schwindel bei Älteren: ein großer Unterschied!
Berichten ältere Menschen über Schwindel, so hat dies häufig andere Konsequenzen als bei jüngeren. Es konnte gezeigt werden, dass ältere Patienten mit Schwindelsymptomen signifikant seltener eine Krankenhauseinweisung erhalten als jüngere, auch die Verschreibung von Medikamenten, Physiotherapie oder Psychotherapie erfolgt bei ihnen seltener.
Bei älteren Menschen ist die schwindelassoziierte Beeinträchtigung (gemessen am Dizziness Handicap Inventory) höher. Ältere Patienten fallen auch häufiger als junge. Auf der anderen Seite sind die älteren Patienten weniger durch psychische Kofaktoren belastet wie Angst oder Depression. Somit lassen sich gerade für den älteren Patienten einige Besonderheiten für die Abklärung und Behandlung von Schwindelsymptomen ableiten, auch finden sich typische altersassoziierte Diagnosen.

Physiologische Alterungsprozesse
Mit zunehmendem Alter kommt es zu Alterungsprozessen an den sensorischen Systemen. So nimmt beispielsweise die Anzahl der Haarzellen im Vestibularorgan mit den Jahren ab. Auch im peripheren Nervensystem kommt es zu einer Abnahme der Axone. Entsprechend finden sich Veränderungen bei neurophysiologischen Messungen (beispielsweise ändern sich die Messwerte der vestibulär evozierten Muskelpotenziale oder Messungen der Posturografie mit dem Alter). Es wurde deshalb kürzlich die Diagnose einer Presbyvestibulopathie vorgeschlagen, die sich durch Schwanken, Gangunsicherheit und rezidivierende Stürze auszeichnet. Hierfür werden leichte bilaterale vestibuläre Defizite definiert, die sich in den neurophysiologischen Messungen zwischen Normalwerten und pathologischen Grenzwerten bewegen, die für eine bilaterale Vestibulopathie etabliert sind.
Allerdings finden sich beim älteren Patienten häufig viele multifaktorielle Ursachen für einen Schwindel oder eine Gangstörung, sodass physiologische Alterungsprozesse im vestibulären System in der Regel nicht ausreichen, um eine relevante Krankheitsentität zu definieren. Daher darf das Alter allein nie eine ausreichende Begründung für Schwindel und Gang­unsicherheit sein!

Gangstörungen
Die Gangunsicherheit – häufig als Schwankschwindel beschrieben – zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass der Patient Beschwerden wie Unsicherheit und Schwindel ausschließlich in der Bewegung hat, nicht aber beim Sitzen oder im Liegen. Hier lohnt es sich immer, auch das Gangbild des Patienten anzuschauen, hieraus lässt sich häufig eine mögliche Ursache der Gangstörung ableiten (s. Tabelle). Assoziiert mit Gangunsicherheit steigt die Rate an Stürzen mit zunehmendem Alter an. Ein Drittel der 65-Jährigen stürzt mindestens einmal im Jahr, und 60–70% stürzen innerhalb der folgenden zwölf Monate erneut. Daher ist die Frage nach Stürzen   essenziell in der Anamneseerhebung!

Multifaktorielle Ursachen und Komorbiditäten
In der Regel finden sich multiple Faktoren als Ursachen für die Schwindelbeschwerden. Man kann hier intrinsische von extrinsischen Faktoren unterscheiden: Intrinsische Faktoren umfassen vorliegende Krankheiten des Patienten, aber auch Beeinträchtigungen hinsichtlich des Sehens und des Hörens sowie altersabhängige Veränderungen. Extrinsische Faktoren umfassen Medikamente, den falschen Gebrauch von Hilfsmitteln sowie Umgebungsfaktoren wie eine zu dunkle Beleuchtung oder viele Stufen im Bereich der Wohnung.
Häufig weisen die älteren Patienten mehrere Komorbiditäten auf. Im Alter zunehmend wichtig sind internistische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen oder Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus, aber auch degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates wie etwa Polyarthrose. Zusätzlich nehmen im Alter auch neurodegenerative Erkrankungen zu, die insbesondere das zentrale und periphere Nervensystem bzw. das vestibuläre System betreffen.
In der Regel hat der Hausarzt den besten Überblick über die vorliegenden Erkrankungen in den verschiedenen übergreifenden Systemen, daher kommt ihm eine Schlüsselrolle bei der Koordination der Behandlungen zu.

Polypharmazie
Die Weltgesundheitsorganisation definiert die Polymedikation als die gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten. Durch Medikamenteninteraktio­nen kann es zu einer Zunahme von unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen kommen. Gerade bei älteren Patienten konnte gezeigt werden, dass bei Schwindelsymptomen häufig nicht indizierte Medikamente verschrieben wurden. Darüber hinaus korreliert Polymedikation mit einer Beeinträchtigung der Gleichgewichtsfunktio­nen und erhöht das Sturzrisiko. Viele der eingesetzten Medikamente erzeugen Schwindel als Nebenwirkung. Grundsätzlich muss immer zwischen notwendigen und unerwünschten Medikamenten unterschieden werden. Zusätzlich ist an Medikamente im Rahmen der Selbstmedikation zu denken.
MERKE: Arzneimittelmenge, -auswahl und -dosis sind regelmäßig zu überprüfen.

Häufige Diagnosen im Alter
Naturgemäß nehmen degenerative Ursachen im Alter zu. Es findet sich eine relative Zunahme von multifaktorieller Gangstörung, zentralem Schwindel und bilateraler Vestibulo­pathie in älteren Patientengruppen im Vergleich zu jüngeren.
Bei der multifaktoriellen Gangstörung spielen häufig eine Polyneuropathie sowie eine Sehminderung eine zusätzliche Rolle. Das vermehrte Auftreten von zentralem Schwindel ist bedingt durch die Zunahme neurodegenerativer Erkrankungen wie Morbus Parkinson, aber auch durch die Folgen von zerebralen Ischämien.
Zusätzlich findet sich bei Älteren auch häufiger ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Risikofaktoren für einen gutartigen Lagerungsschwindel sind insbesondere Bewegungsmangel, aber auch Vitamin-D-Mangel, beides ist im Alter häufiger anzutreffen. Zu beachten ist, dass typische Symptome des Lagerungsschwindels bei älteren Patienten oft nicht klar berichtet werden.
Es ist deshalb bei der Untersuchung des älteren Menschen wichtig, mithilfe der Lagerungsproben immer auf einen Lagerungsschwindel zu untersuchen.
Häufig wird die Therapie des Lagerungsschwindels allerdings dadurch erschwert, dass die Patienten in ihrer Bewegung so eingeschränkt sind, dass sie keine selbstständigen Lagerungsmanöver durchführen können. In diesem Falle empfiehlt sich die Verschreibung von Physiotherapie, sodass die Lagerungs­manöver zusammen mit einem Physiotherapeuten durchgeführt werden können (Diagnosegruppe SO3 für Schwindel).

Was kann man tun?
Die Tabelle links gibt eine Übersicht über verschiedene Ansätze zur Betreuung älterer Patienten mit Schwindel. Zunächst einmal ist es wichtig, diagnostisch mögliche Ursachen für Schwindel bzw. Gangstörungen zu erkennen. Das Erkennen etwa eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels eröffnet eine sinnvolle Behandlungoption durch Lagerungsübungen. Auch wenn eine Gangunsicherheit zu Angst vor Stürzen führt, dominieren beim älteren Menschen organische Ursachen für den Schwindel, sodass diese organischen Ursachen insbesondere unter multifaktoriellen Aspekten abgeklärt werden sollen. Eine kritische Überprüfung der kompletten Medikamentenliste ist immer notwendig. Spezielle Medikamente, die einen Schwindel symptomatisch bessern sollen, sind in der Regel beim älteren Patienten nicht indiziert.
Im Vordergrund der Schwindelbehandlung steht sicherlich eine regelmäßige körperliche Beübung, um insbesondere die beeinträchtig­ten schwindelassoziierten sensorischen Systeme zu optimieren. Ansätze hierfür liefern Physio- und Ergotherapie mit sinnvollen Therapieprogrammen. Hier sollte ein klarer Schwerpunkt liegen.
Zusätzlich kann versucht werden, weitere extrinsische Faktoren zu optimieren, wie z. B. eine Besserung des Sehens durch Optimierung der Brille oder bessere Beleuchtung in der Wohnung. Daneben können geeignete stabilisierende Schuhe oder orthopädische Hilfsmittel mehr Standsicherheit geben.