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Medizin

Prof. Diener
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Seniorprofessor für klinische Neurowissenschaften, Universitätsklinikum Essen © privat

Neue Leitlinie zur Migräne: Prophylaxe und Therapie der Attacke

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben neue Empfehlungen für die Therapie der Migräneattacke und die Prophylaxe der Migräne vorgelegt. Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, federführender Koordinator des Leitlinien-Gremiums, gibt im Interview einen kurzen Überblick zu den Zielen und neuen Erkenntnissen bei Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne.

Herr Professor Diener, warum war es notwendig, die Migräne-Leitlinie zu aktualisieren?
Diener: Unser Ziel ist es, mit der neuen Migräne-Leitlinie die Versorgungssituation für Patienten mit  Migräne, Erwachsene wie auch Kinder, zu verbessern. In Deutschland sind Patienten mit Kopfschmerzen generell, vor allem aber Patienten mit chronischer Migräne unterversorgt. Dies zeigt sich u. a. auch in den extrem langen Wartezeiten auf Termine in den Kopfschmerzambulanzen von Universitätskliniken und großen neurologischen Abteilungen, aber auch in Praxen von Neurologen, die sich auf die Behandlung von schwierigen Kopfschmerzen spezialisiert haben. Und bei Patienten, die behandelt werden, werden oft die zur Verfügung stehenden Prophylaxemöglichkeiten nicht ausgeschöpft.
Die neue Migräne-Leitlinie gibt für Ärzte, aber auch für Patienten einen umfassenden Überblick, was nach aktuellem Stand der wissenschaftlichen Medizin akut und vorbeugend gegen Migräne hilft – und was nicht.

Wie viele Menschen sind in Deutschland schätzungsweise von Migräne betroffen?
Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Die 1-Jahres-Prävalenz liegt zwischen 10% und 15%. Die höchste Prävalenz besteht zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr. In dieser Altersgruppe nimmt die Migräne unter allen neurologischen Krankheiten Platz eins ein, und in dieser Lebensphase sind Frauen bis zu dreimal häufiger betroffen als Männer. Migräne kann das Leben enorm reduzieren. Die Beeinträchtigung kann man nach dem Parameter „Years lived with disability“ messen und sie konnte in der „Global-Burden-of-Disease“-Erhebung gezeigt werden.

An welche Zielgruppe richtet sich die Leitlinie?
Sie gibt differenzierte Empfehlungen zu allen in der Akuttherapie und Prophylaxe eingesetzten Medikamenten, die für Hausärzte und Internisten ebenso wichtig sind wie für Neurologen, Nervenärzte und Schmerztherapeuten. Auch andere Interessierte können sich hier informieren, denn die Leitlinie ist auch für Nichtmediziner online frei zugänglich.

Gibt es neue Erkenntnisse zur medikamentösen Therapie?
Neu ist, dass bei chronischer Migräne mit oder ohne Gebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln nur Topiramat und Onabotulinumtoxin A wirksam sind. Die Behandlung mit Onabotulinumtoxin A ist aufwendig, und der GKV-Spitzenverband verhindert bisher die Einführung einer Behandlungsziffer  für die Botulinumtoxintherapie, wie es die Berufsverbände seit Jahren fordern. Verständlicherweise hat sich diese Therapie daher in der neurologischen Praxis nicht durchgesetzt. Sie wird ganz überwiegend nur von Kopfschmerzzentren und wenigen niedergelassen Neurologen angeboten. Viele Patienten, die von dieser Therapie profitieren würden, bleiben daher unbehandelt.

Welche Medikamente wirken in der akuten Migräneattacke am besten?
Triptane. Sie sind bei der Akuttherapie der Migräneattacken nach wie vor die am besten wirksamen Substanzen  mit einem sehr guten Sicherheitsprofil. In den meisten randomisierten Studien  waren sie für den Endpunkt „schmerzfrei nach zwei Stunden“ wirksamer als Analgetika oder NSAR. Sie sind auch wirksamer als Mutterkornalkaloide. Bei unzureichender Wirkung eines Triptans kann man es mit einem rasch wirksamen NSAR kombinieren.

Wann sollte das Triptan eingenommen werden?
Triptane können zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke eingenommen werden. Aber sie wirken umso besser, je früher sie in einer Migräneattacke eingenommen werden. Um der Entwicklung eines Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch vorzubeugen, sollte eine frühe Einnahme aber nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind, d. h. weniger als zehn Kopfschmerztage pro Monat,  und wenn der Patient eindeutig seinen Kopfschmerz als Migräneattacke identifizieren kann. Wissen muss man, dass, wenn die erste Gabe eines Triptans unwirksam ist, auch eine zweite Dosis meist unwirksam ist, es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden.

Wie sieht es bei der Prophylaxe aus?
Die beste Evidenz für eine prophylaktische Wirksamkeit besteht für die Betablocker Metoprolol und Propranolol, den Kalziumantagonisten Flunarizin, die Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure und das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin, d.h., die Wirksamkeit dieser Substanzen für die Migräneprophylaxe ist am besten durch randomisierte Studien belegt. Beachten muss man, dass Valproinsäure wegen ihrer teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nur nach Aufklärung über eine sichere Verhütung verordnet werden darf.
Zur Migräneprophylaxe bei Kindern konnte angesichts einer sehr hohen Placeborate keine therapeutische Überlegenheit von Valproinsäure, Topiramat oder Amitriptylin gezeigt werden.

Welchen Stellenwert haben nicht medikamentöse Ansätze in der Migräneprophylaxe?

Generell sollte die medikamentöse Therapie durch nicht medikamentöse Verfahren ergänzt werden. Man weiß heute, dass z. B. regelmäßiger Ausdauersport hilft, Migräneattacken vorzubeugen. Bei Patienten mit einer hochfrequenten -Migräne und starker Einschränkung der Lebensqualität sollten Verfahren der psychologischen Schmerztherapie wie Schmerzbewältigung, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt werden. Die nicht medikamentösen Verfahren aus der Verhaltenstherapie sind so wirksam, dass sie als Alternative zur medikamentösen Prophylaxe eingesetzt werden können. Viele Patienten wissen aber gar nicht, dass auch nicht medikamentöse Maßnahmen in der Migränebehandlung eingesetzt werden können.
Generell werden die Prophylaxemöglichkeiten kaum ausgeschöpft. Eine aktuelle Repräsentativbefragung der DMKG in Deutschland zeigt, dass weniger als die Hälfte der Migränepatienten beim Hausarzt oder Internisten zu vorbeugenden Maßnahmen beraten werden; selbst beim Facharzt bekommen nur knapp 60% der Betroffenen entsprechende Informationen. Insgesamt ergab die Erhebung, dass nur 22% der Migränepatienten, die von einer Prophylaxe profitieren könnten, tatsächlich vorbeugende Medikamente oder Maßnahmen. Eines unserer Ziele ist es, diese Situation zu verbessern.

Interview: Dr. med. Kirsten Westphal

Derzeit die aktuellste Migräneleitlinie

Die neue Migräne-Leitlinie ist eine Fortentwicklung von sechs deutschen und internationalen Leitlinien und derzeit der aktuellste Leitfaden zur Migränebehandlung. An der Publikation haben 23 Neurologinnen und Neurologen, Verhaltenspsychologinnen und Verhaltenspsychologen im Auftrag der DGN und der DMKG mitgearbeitet. Bei der Erstellung federführend waren Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, PD Dr. med. Charly Gaul, Königstein und  Prof. Dr. Peter Kropp, Rostock. Die Leitlinie gewichtet medikamentöse, nicht medikamentöse und interventionelle Verfahren, nimmt Stellung zu Therapien ohne Wirksamkeitsnachweis und behandelt auch Sondersituationen wie Migräne in der Schwangerschaft.

Die Leitlinie ist für Ärzte und auch für Nichtmediziner frei zugänglich unter:

www.dgn.org/leitlinien
www.dmkg.de
www.awmf.org