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Medizin

© Colourbox/Sergey Nivens

COPD korrekt erkennen und abgrenzen

Viele Patienten mit COPD sind über- oder unterdiagnostiziert. Worauf kommt es bei einer sicheren Diagnosestellung an?

Die chronisch obstruktive Lungen­erkrankung (COPD) ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruk­tion.
Die Diagnostik der COPD umfasst folgende Aspekte:

  • Anamnese inklusive Expositions­ana­mnese (Rauchexposition durch ak­ti­ves Zigarettenrauchen, Passivrauch­-exposition, Exposition am Arbeitsplatz, gegenüber Emissionen), Familien- und Sozialanamnese, Krankheitsverlauf (früher gestellte pulmonale Diagnosen wie z. B. Asthma bronchiale, Sinusitis, Allergie).
  • Entwicklung und Charakteristika der für die COPD typischen Symptome: Entstehen, zeitliches Auftreten und Ausmaß einer Belastungsdyspnoe/Ruhedyspnoe, Husten, Auswurf.
  • Symptombezogene Einschränkungen der Lebensqualität: Arbeitsunfähigkeitstage, physische Einschränkungen, psychische Auswirkungen, Auswirkungen auf das soziale und berufliche Umfeld. Die Symptome lassen sich mit Fragebögen, wie z. B. CAT (COPD Assessment-Test) oder mMRC (Modified British Medical Research Council) intraindividuell gut quantifzieren und eignen sich für die Verlaufsbeurteilung.
  • Anamnese von Exazerbationen: Häufigkeit, Umstände des Auftretens (z. B. im Rahmen von Infekten, jahreszeitliche Häufung) und Schwere inkl. Erfassung der deswegen notwendigen Hospitalisierungen. Häufigkeit und Schwere von COPD-Exazerbationen sind gute Prädiktoren für eine Zunahme der Morbidität und für vorzeitige Mortalität.
  • Art und Schwere von Begleit­erkrankungen: z. B. kardiale Erkrankungen, Osteoporose, maligne Erkrankungen.
  • Die Lungenfunktionsprüfung ist die am besten reproduzierbare und objektivste Methode, um die Atemwegsob­struktion (Spirometrie) und die Lungenüberblähung (Bodyplethysmografie) zu quantifizieren. Wichtige Parameter sind die FVC (forcierte Vitalkapazität), die FEV1 (Ein-Sekundenkapazität) sowie deren Verhältnis (FEV1/FVC). Die Bodyplethys­mografie erlaubt die Quantifzierung des Atemwegs­widerstandes (RAWtot) und der Überblähungsparameter ITGV (intrathorakales Gesamtvolumen) und RV (Resi­dualvolumen).  Der nach einer Inhalation von einem oder zwei kurzwirksamen inhalati­ven Bronchodilatatoren (kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum, Ipratropiumbromid) durchgeführte Bronchodilatationstest erlaubt eine Aussage über das Ausmaß der pharmakologischen Reversibilität der Atemwegs­obstruktion, er besitzt aber eine schlechte Spezifität und Sensitivität. Das Ausmaß der Reversibilität hilft daher nicht, zweifelsfrei zwischen einer COPD und z. B. einem Asthma zu differen­zieren.
  • Blutgasanalyse: Einschätzung ob eine respiratorische Insuffizienz (PaO2-Werte < 8,0 kPa [60 mmHg]) oder eine ventilatorische Insuffizienz bei Hyperkapnie (PaCO2 > 6,0 kPa [45 mmHg]) vorliegt. Die Messung aus dem hyper­ämisierten Ohrläppchen (Kapillarblut) ist nur zuverlässig, wenn keine Linksherzinsuffizienz mit peripherer Zyanose bzw. ein Präschock- oder Schock-Zustand besteht und das Ohrläppchen pharmakologisch gut hyperämisiert wurde. Zuverlässiger und schneller ist die arterielle Blut­entnahme. Die Pulsoxymetrie ist zur Kontrolle der Oxygenierung als Verlaufsparameter geeignet. Eine Sauerstoffsättigung von > 90% gilt als ausreichende Oxygenierung.

Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch müssen von der COPD zum einen weitere obstruktive Atemwegserkrankungen abgegrenzt werden (s. Tabelle). Zum anderen gilt es auch die diagnostische Unschärfe der fixierten Ratio FEV1/FVC < 0,7 zur Charakterisierung der Obstruktion zu berücksichtigen, die eine Bronchialobstruktion bei über 50-Jährigen überschätzt und bei unter 45-Jährigen unterschätzt.

  • Die CO(Kohlenmonoxid)-Lungendiffusion erlaubt eine Abschätzung des Ausmaßes eines Lungenemphysems und anderer die Lungendiffusion einschränkender Lungenerkrankungen (interstitielle Lungenerkrankungen).
  • Die Computertomografie (CT) des Thorax trägt zur phänotypischen Charakterisierung der COPD/des Lungenemphysems bei (qualitative und quantitative Beschreibung und Verteilung eines Lungenemphysems). Sie dient auch der Detektion anderer Dyspnoe-verursachender Erkrankungen und von Erkrankungen, die mit der COPD assoziiert sein können (z. B. Non-CF-Bronchiektasen).
  • EKG und Echokardiografie: Indikation ist der Ausschluss bzw. Beweis kardiovaskulärer Erkrankungen sowie die Abschätzung der Auswirkungen der COPD auf das Herz-Kreislaufsystem (Cor pulmonale).
  • Sputumdiagnostik für die mikrobiologische Analyse (Keimisolation und Resis­tenzaustestung).

Abgrenzung zum Asthma
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist das Asthma bronchiale. Im Gegensatz zur COPD beginnt das Asthma eher im früheren Lebensalter (COPD meist später in der 5. bis 6 Lebensdekade), Allergien sind häufiger, die Symptomatik entsteht plötzlich mit anfallsartigen Dyspnoe­attacken, gefolgt von Perioden völliger Beschwerdefreiheit und konkordanten Lungenfunktionsergebnissen, gutem Therapieansprechen auf inhalative Bronchodilatatoren und ICS sowie einer in > 80% vorhandenen bronchialen Hyperreaktivität (im Metacholin-Provokationstest).
Die Differenzierung beider Erkrankungen oder im Falle einer Überlappung (Asthma-COPD-Overlap) die Entscheidung, welche der beiden Erkrankungen dominiert, ist vor allem für die Entscheidung des ICS-Einsatzes bedeutsam. Denn dieser steht beim Asthma an erster Stelle und erfolgt bei der COPD erst nach einer dualen Broncho­dilatation.

Biomarker: Wegweiser für die Therapie
Ist die COPD-Diagnose gestellt, helfen die folgenden Biomarker bei weitergehenden Therapieentscheidungen :

  • Alpha-1-Antitrypsin im Serum: Detektion eines homozygoten Alpha-1-Antitrypsinmangels als Ursache eines Lungenemphysems mit Indikation zur Substitution.
  • CRP, Procalcitonin im Serum: Entscheidungshilfe zur antimikrobiellen Therapie im Falle einer infektinduzierten Exazerbation oder für eine Dauertherapie mit einem Makrolid zur Prävention rezidivierender Infektexazerbationen.
  • Blut- oder Sputumeosinophile: Effek­tivitäts-Prädiktoren für/gegen eine inhalative Kortikosteroidtherapie (ICS).

Fehlerhafte Diagnosen: Was sind die Ursachen?
Die fehlerhafte Diagnosestellung scheint weltweit ein großes Problem in der COPD-Diagnostik zu sein. Der epidemiologischen Studienlage zufolge sind Patienten in hohem Maße entweder unter- oder überdiagnostiziert, was gleichermaßen zu einer fehlerhaften Therapieentscheidung führt.
Populationsstudien in Nord- und Süd­amerika, Europa und Australien zeigen, dass 10–12% aller Erwachsenen im Alter von mindestens 40 Jahren eine persistierende Atemwegsobstruktion in der Spirometrie aufwiesen. Von diesen erhielten aber nur 20–30% die Diagnose COPD, womit ca. 70% aller Patienten unterdiagnostiziert sein dürften. Umgekehrt zeigten Studien, die in Praxen und Krankenhäusern in England (UK), den USA, Griechenland und in Kanada durchgeführt wurden, dass zwischen 29% und 65% aller „COPD“-Patienten gar keine Atemwegsobstruktion (definiert als FEV1/FVC < 0,7) aufwiesen und somit überdiagnostiziert und -therapiert waren.
In diesen Untersuchungen wurden auch die Gründe für die COPD-Fehldiagnosen analysiert. Zu den häufigsten Gründen zählten der fehlende Einsatz oder die fehlerhafte Durchführung der Spirometrie sowie andere die lungenfunktionellen Ergebnisse beeinflussende Erkrankungen (insbesondere Asthma, aber auch Adipositas und Herzinsuffizienz). Ein weiterer häufiger Grund war die Fehlinterpretation der vom Patienten beklagten Symptome.
Die U. S. Preventive Task Force untersuchte die Möglichkeit, COPD-Patienten frühzeitig mittels Lungenfunktions- oder Fragebogen-Screeninguntersuchungen zu erfassen. Hierbei errechnete sie keinen Vorteil derartiger Maßnahmen bei asymptomatischen Erwachsenen. Zielführender ist wahrscheinlich ein abgestuftes Vorgehen, bei dem nur bei symptomatischen Patienten (Fragebogen-Evaluation) zunächst ein Peak-Flow-Meter-Test durchgeführt wird. Nur wenn dieser niedrige Flow-Werte anzeigt, sollte eine Lungenfunktionsprüfung erfolgen. 

Prof. Dr. med. Adrian Gillissen
Chefarzt der Medizinischen Klinik III
Klinikum am Steinenberg/Ermstalklinik
Reutlingen – Bad Urach