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Onkologie

Prof. Schmitz-Dräger
Prof. Dr. med. Bernd Jürgen Schmitz-Dräger, Prostatazentrum Metropolregion Nürnberg
© privat

Prostatakrebs: Auf KHK- und Diabetes-Risiko achten

Was die neuen Antiandrogene leisten, warum das PSMA-PET-CT bei der Therapie-Entscheidung nur wenig weiterhilft und wie der Hausarzt die Therapie-Nebenwirkungen managen kann. Interview mit Prof. Dr. med. Bernd Jürgen Schmitz-Dräger, Nürnberg.

Herr Prof. Schmitz-Dräger, wie behandeln Sie Patienten mit kastrationsresistentem nicht metastasiertem Prostatakarzinom?

Schmitz-Dräger: Das ist eine interessante Gruppe von Patienten, die eigentlich sehr selten sein sollte. Denn die Leitlinie sieht eine Hormontherapie nach Operation und nach Strahlentherapie nur bei Hochrisikopatienten vor. Ansonsten empfiehlt sie abwartendes Vorgehen, bis es zur Metastasierung kommt. Aber wenn ich an meine eigene Praxis denke: Es geht von vielen Patienten, mit denen ich primär ein abwartendes Vorgehen bespreche, ein so hoher Leidensdruck aus, dass sie eine Behandlung wünschen. Ich denke, dass das bei den Kollegen ähnlich ist. Die Leitlinie sagt dazu: Wenn der Patient den expliziten Wunsch nach einer Hormon-therapie äußert, dann kann man diese durchführen, wenn man den Patienten entsprechend aufklärt – einerseits über mögliche Nebenwirkungen, andererseits darüber, dass es nicht klar ist, ob eine frühzeitige Behandlung von Vorteil ist.

Wie gehen Sie in dieser kastrationsresistenten Situation konkret vor?

Hier ist uns die Wissenschaft vorausgeeilt. Es gibt aktuell drei Studien – -SPARTAN, PROSPER und ARAMIS –, die quasi im Copy-Paste-Verfahren zeigen, dass man mit den modernen Antiandrogenen den Verlauf der Erkrankung, das heißt die Zeit bis zum Auftreten einer im CT oder Knochenscan nachgewiesenen Metastase, hochsignifikant verlängern kann. Hier müsste man mit dem Patienten besprechen, ob man eine solche Therapie durchführt. Der Knackpunkt: Diese Studien sind im Augenblick noch nicht reif, so dass unklar bleibt, ob daraus eine Überlebenszeit-Verlängerung resultiert.

Warum wirkt die Hormontherapie trotz Kastrationsresistenz?

In der kastrationsresistenten Situation  handelt es sich nicht um einen „hormontauben“ – wie wir das früher genannt haben – oder hormonresistenten Tumor. Es gibt offensichtlich immer noch die Möglichkeit, über eine Hormonmanipulation die Testosteronproduktion beziehungsweise -wirkung zu neutralisieren. Neuere Antiandrogene blockieren die Funktion von Testosteron und Androgenrezeptor an verschiedenen Stellen. Das heißt, sie wirken auch noch bei Kastrationsresistenz. Das wissen wir bereits aus der Situation des metastasierten Karzinoms und hat sich letztlich nur noch mal in einer früheren Indikation bestätigt.

Welche bildgebenden Verfahren setzen Sie in der Nachsorge ein?

Bislang haben wir Metastasen mittels CT und Knochenszintigrafie nachgewiesen. An diesem Befund orientiert sich auch die Therapieempfehlung der Leitlinie. Heute verfügen wir zusätzlich über das PSMA-PET-CT. Damit kann ich möglicherweise auch bei Patienten, die einen PSA-Wert von 1 oder 2 haben, eine Metastase finden. Für diese Situation haben wir aber bislang keine evidenzbasierten und leitlinientreuen Handlungsvorgaben.

 Sind diese Metastasen, die sich nur mittels PSMA-PET-CT aufspüren lassen, überhaupt relevant?

Genau das ist die Frage, die sich stellt. Alle Studien, die wir haben, basieren auf einem Nachweis von Metastasen mittels CT oder Knochenszintigramm. Auch die aktuellen Studien zu den neuen Antiandrogenen definieren den Metastasen-Nachweis nur über diese beiden Bildgebungen. Wenn wir jetzt bei einem PSA-Wert von 1 ein PSMA-PET-CT durchführen und wir finden eine Metastase, dann stellt sich die Frage: Was machen wir mit diesem Befund? Das ist einfach nicht definiert. Für mich ist diese Diagnostik nur dann sinnvoll, wenn ich eine Konklusion daraus ziehen kann.

Welche Rolle spielt die Symptomatik bei Ihrer Therapieentscheidung?

Diese Patienten haben fast alle keine Symptomatik, weil sie keine ausgedehnte Metastasierung haben. Die Beschwerden setzen eigentlich erst dann ein, wenn Knochenmetastasen da sind.

Andererseits schränkt die Behandlung die Lebensqualität ein. Wie gut ist die Therapie überhaupt vermittelbar?

Der Patient kommt ja in aller Regel nicht um die Behandlung herum – entweder in der Situation der metastasierten Erkrankung oder etwas früher in der Situation des nichtmetastasierten kastrationsresistenten Tumors. Früher oder später wird er heute auch ein Drittgenerations-Androgen bekommen. Wie früh man die Therapie mit diesen Androgenen beginnt, ist eine Frage der Abwägung. Für viele Patienten ist es schwer verständlich zu wissen, dass sie einen Tumor haben, der wächst, und der Arzt sagt: „Macht nichts, warten wir mal ab.“ Für diese Patienten ist das Ansprechen auf eine Therapie in Form eines PSA-Rückgangs schon ein großer Gewinn. Man darf auch nicht vergessen, dass Metastasen Schmerzen verursachen und das Verzögern der Metastasierung das Verzögern von Schmerzen bedeutet – auch wenn wir bislang keine Überlebensvorteile nachweisen können. Aber Sie haben völlig recht, die Nebenwirkungen sind nicht ganz ohne. Das darf man dem Patienten vor Therapiebeginn nicht verschweigen.

Mit welchen Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie ist zu rechnen?

Bereits die Therapie mit LHRH-Analoga unterdrückt die Wirkung des Testosterons. Ohne Testosteron reduziert sich zwar die Anzahl der Geschwindigkeitsübertretungen im Straßenverkehr, was ja von Vorteil sein kann, aber Testosteron ist eben das Hormon, das den Mann zum Mann macht – das heißt, die Aggressivität nimmt zwar ab, aber eben auch der Antrieb insgesamt. Dieser Effekt wird durch die Antiandrogene noch weiter verstärkt. Zum Teil sehen wir auch Nebenwirkungen im Gehirn: Es kann zu Gedächtnisstörungen, Denkstörungen und kognitiven Defekten kommen. Auch Fatigue als Nebenwirkung ist ein Problem.
Mit der Langzeittherapie durch Testosteronentzug steigt unter anderem das Diabetes-Risiko, und das Risiko an kardiovaskulären Komplikationen nimmt zu. Wichtig ist, dass der Hausarzt die Nebenwirkungen dieser Substanzen kennt und deshalb genauer auf den Blutdruck und den Zucker seiner Patienten achtet, damit sie nicht vorzeitig statt an ihrem Prostatakrebs an einem Herzinfarkt versterben. Viele Patienten in diesem Alter haben ja bereits eine kardiovaskuläre Vorgeschichte. Gerade hier spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle.

Prostatakrebs-Patienten sind in der Regel bereits älter und stehen häufig unter Polypharmazie. Worauf muss der behandelnde Arzt achten?

Bei Substanzen, die über den CYP17-Metabolismus verstoffwechselt werden, gibt es eine ganze Reihe von Interaktionen vor allem mit neurotropen Substanzen. Eine besondere Rolle spielen hier Johanniskraut-Präparate, die viele Patienten einnehmen, ohne den Arzt darüber zu informieren. Es gibt erhebliche Wechselwirkungen. Hier muss man den Patienten sehr klar instruieren, wie er seine Medikamente einnehmen muss.

Was raten Sie Ihren Patienten?

Das wichtigste ist, dass der Patient versucht, seine Mobilität zu erhalten, um dem therapiebedingten Muskelabbau entgegenzuwirken. Das heißt, die Leute müssen sich regelmäßig sportlich betätigen. Häufig müssen sie zudem ihre Ernährung etwas umstellen. Diese Änderungen des Lifestyles sind etwas, was der Patient selbst steuern kann.

Interview: Cornelia Weber