Newsletter

Onkologie

Symbolbild Lungenkarzinom
© Fotolia / Axel Kock

S3-Leitlinie Lungenkarzinom: Was ist neu?

Erweiterte Diagnostikmethoden, neue Therapieoptionen, veränderte Klassifikation, Stärkung der palliativen Versorgung – die aktualisierte S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom setzt neue Akzente für die Praxis. Was sich geändert hat und wo konkret die Schwerpunkte liegen, sagt Prof. Martin Reck, Großhansdorf, im Interview.

Herr Prof. Reck, warum brauchen wir eine neue S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom?
Reck: Die bisherige Leitlinie ist ja schon vor einigen Jahren verabschiedet worden. Die Behandlung des Lungenkarzinoms hat sich inzwischen aber in vielen Bereichen verändert. Deshalb musste die Leitlinie aktualisiert werden. Die Kernbereiche, um die es geht, sind zum einen die Diagnostik, zum anderen die Behandlung von Patienten mit einem fortgeschrittenen nichtkleinzelligen Lungenkarzinom. Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf dem Bereich der palliativen Versorgung bzw. der Symptomenkontrolle. Auch hier gibt es neue Ansätze, die in die Behandlung eingeflossen sind.

Bleibt die Chemotherapie Standard in der Firstline?
Nein. Und das ist einer der wesentlichen Gründe für die Aktualisierung der Guideline. Wir haben im Prinzip drei Therapien, die wir unseren Patienten anbieten. Dafür müssen wir aber die entsprechenden Marker analysieren, was auch in der Leitlinie festgeschrieben sein muss. Eine der Therapien bezieht sich auf die Gruppe von Patienten, die bestimmte genetische Veränderungen an ihrem Tumor tragen. Diese geben uns die Möglichkeit, ihnen eine zielgerichtete Therapie anzubieten, die besser wirksam ist als eine Chemotherapie. Das sind in der Regel Substanzen, die auf bestimmte Signaltransduktionspfade oder Signalkaskaden im Tumor wirken. Das prominenteste Beispiel ist die EGF-Rezeptor-Mutation, bei der wir mit der zielgerichteten Therapie eine wesentlich bessere Wirksamkeit und auch eine bessere Symptomkontrolle als mit einer Chemotherapie erreichen. Das heißt: Erstens müssen wir den Tumor auf das Vorliegen einer solchen Mutation untersuchen. Wenn diese Veränderung vorliegt, sollte dem Patienten auch die entsprechende zielgerichtete Therapie angeboten werden.

Mittlerweile ist die Immuntherapie auch in der Indikation Lungenkarzinom angekommen.
Das ist die zweite Gruppe – sozusagen der zweite große Marker, den wir neu bestimmen. Das heißt, wir suchen nicht nur nach genetischen Veränderungen, sondern wir überprüfen auch, ob auf dem Tumor ein bestimmter Marker, der PDL-1, vorhanden ist, der eine Immuntherapie ermöglicht. Wenn dieser Marker in einer hohen Konzentration zu finden ist, können wir dem Patienten eine Immuntherapie mit Pembrolizumab anbieten. Wir haben gesehen, dass Pembrolizumab einer Chemotherapie bei diesen Patienten in allen Wirksamkeits-Endpunkten überlegen ist – also Tumoransprechen, Überlebenszeit, Verträglichkeit, Lebensqualität. Die dafür notwendige Diagnostik und die entsprechende Therapieempfehlung mussten natürlich in die Leitlinie aufgenommen werden.

Wie steht es mit dem zweiten Immuntherapeutikum Nivolumab?
Nivolumab ist zugelassen beim vorbehandelten Lungenkarzinom, also in der Zweit- oder Drittlinie, und nicht – wie Pembrolizumab – bei Patienten mit hoher PDL-1-Expression als Erstlinientherapie.

Warum diese Einschränkung?
Weil wir zu Nivolumab nicht die entsprechenden Daten haben. Es gibt aber eine sehr aufregende Studie, welche die Immunkombination von Nivolumab und Ipilimumab untersucht. Dabei geht es nicht um die PDL-1-Expression, sondern um die Mutationslast, gemessen im Tumor. Bei Patienten mit einer hohen Mutationslast hat diese Studie einen Vorteil zugunsten dieser Immunkombination im Vergleich zu einer herkömmlichen Chemotherapie ergeben.

Wie steht es mit der Kombination einer Chemo- mit einer Immuntherapie?
Das ist ein Aspekt, der seiner Zeit etwas voraus ist. Tatsächlich haben große Studien hier einen Vorteil gezeigt. Diese Kombinationen werden voraussichtlich von der Europäischen Kommission im Laufe des Jahres zugelassen. Ehrlicherweise glaube ich, dass wir dann Ende des Jahres die Leitlinie neu schreiben müssen, weil wir dann weitere Behandlungsmöglichkeiten für unsere Patienten zur Verfügung haben.

Auch zum Thema Chemotherapie gibt es Neues: Mit Nab-Paclitaxel ist nun ein Taxan auf-genommen, das in anderen Indikationen bereits etabliert ist.
Das ist im Grunde das einzig neue Zytostatikum, das aktuell in die Leitlinie Eingang gefunden hat. Der Vorteil des Nab-Paclitaxel: Die besondere Aufbereitung des Taxans soll besser wirken, da es direkt in die Tumorzellen eindringt. Zudem ist es besser verträglich, insbesondere was die Neurotoxizität betrifft. Der Nachteil dieses Taxans ist, dass es einmal in der Woche gegeben werden muss. Das heißt, die Patienten müssen relativ häufig in die Praxis kommen. Insofern handelt es sich um eine neue Möglichkeit, die sich in Deutschland allerdings nur bedingt durchgesetzt hat.

Die aktualisierte Leitlinie sieht eine neue Klassifikation für Adenokarzinome vor. Aus welchem Grund?
Generell brauchen wir die genaue Morphologie. Die verschiedenen Formen des Adenokarzinoms unterscheiden sich in ihrer Prognose. Deshalb ist es wertvoll zu wissen, um welche Form des Adenokarzinoms es sich handelt. Dadurch triggern wir die zusätzlichen Diagnostikverfahren, wie etwa die molekulare Bestimmung.

Welche therapeutischen Konsequenzen ergeben sich daraus?
Diese Klassifikation, bei der es sich ja überwiegend um eine pathologische Einteilung des Adenokarzinoms handelt, liefert uns jetzt noch keine therapeutischen Hinweise. Es sind im Grunde noch keine therapiebestimmenden Faktoren, die wir hier analysieren. Vielmehr wollen wir aus wissenschaftlichem Interesse verstehen, wie unterschiedliche Typen des Adenokarzinoms verlaufen. Therapeutisch gesehen ist das Zukunftsmusik.

In punkto Prävention steht das Lungenkrebs-Screening zur Diskussion. Halten Sie das für sinnvoll? Oder ist der Aufwand nicht gerechtfertigt?
Das Screening ist auf jeden Fall sinnvoll. Dafür sprechen die Daten einer sehr großen amerikanischen Studie. Dabei handelt es sich um die einzige Früherkennungsstudie, die eine Senkung der Sterblichkeit an Lungenkrebs durch eine Screeningmaßnahme belegt hat. Das haben wir bisher für keine andere Tumorentität so gesehen. Das Problem beim Screening ist, dass über 90 Prozent der Befunde, die wir erhalten, falsch-positiv sind. Bei der Lunge kommt es relativ häufig vor, dass wir im CT Veränderungen sehen, von denen wir nicht sofort wissen, ob sie bösartig sind oder nicht. Das heißt: Nur das alleinige Screening mit dem CT reicht wahrscheinlich nicht aus. Man muss weitere Marker entwickeln, die Informationen darüber geben, ob es wirklich eine Tumorerkrankung ist oder nicht. Denn für den Patienten hat es natürlich erhebliche – auch psychische – Konsequenzen, da potenzielle Befunde mit sehr invasiven Maßnahmen abgeklärt werden müssen. Das ist sicher noch nicht optimal. Das Problem ist außerdem, dass dieses Screening in Deutschland nicht zugelassen und erstattet wird. Das heißt, wir können das Screening nicht durchführen, weil sowohl die Deutsche Gesellschaft für Radiologie als auch die Krankenkassen nicht bereit sind, diese Indikation überhaupt zuzulassen und zweitens für die Kosten aufzukommen.

Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der Palliativsituation. Was hat sich in diesem Bereich geändert?
Die Palliativmedizin rückt mehr und mehr in das politische Bewusstsein. Das heißt, wir haben eine eigene Leitlinie zur palliativen Versorgung des Lungenkarzinoms. Die Palliativmedizin soll nun stärker auch in die frühe Behandlung des Lungenkarzinoms integriert werden. Früher lautete die Devise: Wir führen erst mal die Behandlung des Lungenkarzinoms durch. Wenn wir dann nicht mehr weiter wissen, schicken wir den Patienten in die Palliativmedizin. Das hat sich grundlegend verändert. Wir achten von Anfang an auch auf die Symptomlast des Lungenkarzinoms und integrieren sehr früh auch palliativmedizinische Ansätze. Wir haben bei uns im Hause eine eigene Palliativstation, in die auch Psychoonkologen eingebunden sind. Wir versuchen schon sehr früh auszuloten, wie wir den Patienten palliativmedizinisch unterstützen können.

Interview: Cornelia Weber