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Neurologie-Psychiatrie

Prof. Dr. med. Gerhard Gründer
Prof. Dr. med. Gerhard Gründer, Leiter Abteilung Molekulares Neuroimaging, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim
© privat

Psychedelika in der Psychiatrie?

Psychedelika gehören derzeit zu den „Hot Spots“ in der psychiatrischen Forschung. Nicht wenige Wissenschaftler hoffen, dass Psychedelika zu medizinischen Zwecken künftig legal und umfassend genutzt werden können. Zum aktuellen Diskussionsstand befragten wir Prof. Gerhard Gründer vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim.

Wie ist die Renaissance der Psychedelika zu erklären? Ist dies ein soziokulturelles Phänomen mit einer größeren Permissivität gegenüber diesen Wirkstoffen oder gibt es auch eine medizinische Rationale?

Prof. Gründer:
Die Kultur im Umgang mit diesen Substanzen hat sich zweifellos geändert. Das sieht man auch an der weltweiten Bewegung zur Legalisierung von Cannabis und Cannabinoiden. Ich glaube aber, dass es in diesem speziellen Fall auch damit zu tun hat, dass wir in der Psychiatrie ein Defizit an wirklichen Innovationen haben und dass wir seit einigen Jahren über die herrschenden -Behandlungsparadigmen nachdenken. Das hat dazu geführt, dass man jetzt neue Behandlungswege untersucht.
Psychedelika bedeuten einen grundsätzlich anderen Ansatz als das, was wir in den letzten 60 Jahren gemacht haben. Für die Anwendung dieser Substanzen benötigt man eine behördliche Genehmigung. Diese bekommt man umso eher zur Anwendung bei Patienten, bei denen Behandlungsalternativen fehlen. Die Zielpopulation sind daher zunächst diejenigen psychisch erkrankten Patienten, bei denen sich die etablierten Behandlungsinstrumente als nicht ausreichend wirksam und/oder verträglich erwiesen haben. Sollte sich die Hoffnung bewahrheiten, dass diese Substanzen ein therapeutisches Potenzial haben, dann wird man möglicherweise die Schwelle zur therapeutischen Anwendung senken. Lässt sich aus diesen klinischen Studien ein neues Behandlungsparadigma entwickeln, dann wird dies auch dazu führen, dass man auch bereits bei der Anwendung bei Ersterkrankten umdenken wird. Aber bis dahin ist noch ein weiter Weg.

Auf dem letzten DGPPN-Kongress konnte man den Eindruck gewinnen, dass sich bei den Psychedelika zwei Fraktionen mit stark divergenter Bewertung gegenüberstehen, sozusagen „old school“ versus „new school“.

Prof. Gründer:
Von der sogenannten „old school“, also derjenigen Psychiatrie, der ich selbst entstamme, wurde uns über Jahrzehnte vermittelt, dass diese Substanzen vor allem Risiken haben und keinen medizinischen Nutzen. Deswegen wurde auch ihre Anwendung als „Schedule-1-Substanzen“ im Rahmen des Controlled Substances Act (CSA) von der amerikanischen Drug Enforcement Administration (DEA) verboten. Bewertet man jetzt aber kritisch die neuen Daten aus Pilotstudien, so muss man sagen, dass diese Substanzen doch einen medizinischen Nutzen besitzen, den man bereits in den 1960er-Jahren erkannt hat. Insofern bröckeln hier gerade die Fronten zwischen „old school“ und „new school“. Ich selbst stand diesen Substanzen noch vor einigen Jahren kritisch gegenüber, was aber einfach durch Unkenntnis begründet war. Wenn man sich mit der Datenlage auseinandersetzt, dann kommt man nicht daran vorbei, das Potenzial dieser Substanzen zu erkennen.
Ich bin daher überzeugt, dass sich die alten Fronten auflösen werden. Als Frau Dr. Iris Hauth, Berlin, auf dem DGPPN-Kongress 2019 als Sitzungsleiterin am Ende der Pro-Con-Debatte zum Thema Psychedelika die Zuhörer fragte, wer diese Substanzen zur Behandlung in Erwägung ziehen würde, stimmte eine große Mehrheit dafür. Hier bewegt sich auch in der deutschen Psychiatrie einiges.

Die Fokussierung der Diskussion auf die Risiken von Psychedelika ist also zu einseitig? 

Prof. Gründer:
Definitiv. In einem kontrollierten Setting hat die Anwendung dieser Substanzen – gut vorbereitet und in definierter Form und Dosis – durch erfahrene Therapeuten bei geeigneten Patienten ein großes therapeutisches Potenzial mit einem überschaubaren Risiko. Natürlich gibt es Kontraindikationen, die inzwischen gut bekannt sind, beispielsweise Patienten mit Psychosen oder erstgradigen Angehörigen mit Psychosen.

Wie gut ist die Studienlage für Psilocybin unter evidenzmedizinischen Gesichtspunkten? Wo sehen Sie heute eine mögliche Indikation?

Prof. Gründer:
Die Studienlage ist noch sehr dünn. Es handelt sich dabei meist um offene Studien mit kleinen Patientenzahlen. Aber es sind gegenwärtig einige klinische Studien zu einem Spektrum psychiatrischer Indikationen unterwegs, darunter einige große doppelblinde Studien mit Patientenzahlen im dreistelligen Bereich. Bei den Indikationen ist es vor allem die Depression. Hier gibt es eine große multizentrische europäische Studie sowie mehrere Studien in den USA und eine kleinere Studie mit etwa 60 Patienten in der Schweiz. Die Anwendung bei Suchterkrankungen, vor allem Nikotin- und Opiatabhängigkeit, wird derzeit vor allem in den USA untersucht.
In zwei bis drei Jahren werden wir sicherlich mehr wissen. Dabei ist zu beachten, dass die in den kleinen, offenen Studien beobachteten enormen Effektstärken in den größeren Studien bis hin zur Phase III oder zu weniger selektierten Patientenpopulationen er-fahrungsgemäß zurückgehen werden.
Eine interessante Erfahrung ist die Anwendung von Psilocybin bei präterminalen Patienten mit Krebserkrankungen und tumorassoziierten Depressionen und Angstsymptomen. Hier führte eine einmalige Gabe von Psilocybin bei 60–80% der Behandelten zu einer anhaltenden Veränderung der durch Angst, Demoralisierung und Hoffnungslosigkeit geprägten Einstellung der Patienten gegenüber dem nahenden Tod zugunsten einer auch spirituell entspannteren Einstellung zum Lebensende und einer höheren Lebensqualität. Hier zeigt sich auch, dass diese Substanzen einen großen therapeutischen Wert auch bei Patienten im höheren Lebensalter besitzen, der weit über den Freizeitgebrauch zum Zweck der Bewusstseinserweiterung geht.

In vielen Studien sind länger andauernde Wirkungen bereits nach einer oder zwei Dosierungen beschrieben. Wie erklärt man sich diese Wirkungen auf das psychische Erleben? Das hat mit der klassischen Rezeptor-Psychopharmakologie nichts mehr zu tun.

Prof. Gründer:
Darauf haben wir noch keine gute Antwort. Die Effekte stellen, wie schon anfangs beschrieben, die klassischen Behandlungsparadigmen infrage. In der Psychopharmakologie behandeln wir ein Störungsbild mit einem Medikament auf Dauer, um dieses Störungsbild zu beseitigen. Und setzt man das Medikament ab, entwickelt sich das Störungsbild erneut. Dies ist das klassische Paradigma der Psychopharmakologie, und dies wird durch Psychedelika wie Psilocybin infrage gestellt. Wie lange die Effekte nach Einmalgabe anhalten, wissen wir noch nicht, dafür fehlen uns die Langzeitstudien. Diese Frage wird in den nächsten Jahren Gegenstand intensiver Forschung sein müssen.

Sie leiten am Zentralinstitut für seelische Gesundheit die Abteilung Molekulares Neuroimaging. Kann uns die Bildgebung bei dieser Frage helfen?

Prof. Gründer: Zum Teil sicherlich, wenn es um die neurobiologischen Effekte dieser Substanzen geht. Die Londoner Gruppe um Carhart-Harris hat hierzu die Hypothese entwickelt, dass das Ruhenetzwerk im Gehirn durch diese Substanzen beeinflusst und die Konnektivität zwischen verschiedenen Hirnregionen verändert wird. Diese Effekte sind zum Teil lang anhaltend. Ich bin aber nicht sicher, ob eine rein biologische Erklärung die Effekte dieser Substanzen erklärt.

Wo sehen Sie die Psychedelika wie Psilocybin in der Zukunft? Werden sie irgendwann einmal Eingang in die psychiatrische Regelversorgung finden?

Prof. Gründer: Das werden die Studien in den kommenden Jahren zeigen. Im Moment sieht es sehr Erfolg versprechend aus. Wenn man in den großen Studien die Ergebnisse aus Pilotstudien replizieren kann, dann könnte ich mir tatsächlich vorstellen, dass sie als ein neues Behandlungsangebot in die psychiatrische Regelversorgung aufgenommen werden.

Interview: Dr. Alexander Kretzschmar