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Medizin

© Westphal

ESC-Kongress: Streifzug durch die Studienwelt

Auf der Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) in Paris wurde eine Vielzahl klinischer Studien präsentiert. Was waren die Highlights, und was ändert sich im klinischen Alltag?

Die Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) platzte in ­diesem Jahr aus allen Nähten. Dies war nicht überraschend, denn der ESC-Kongress fand gemeinsam mit dem „World Congress of Cardiology“ statt. Rund 32.000 Teilnehmer aus 150 Ländern trafen sich in Paris, um über die neuesten ­Entwicklungen in der Herz-Kreislauf-Medizin und -Forschung zu diskutieren. 4.500 Abstracts und 500 Expert Sessions ließen Kardio­logenherzen höher ­schlagen.

DAPA-HF: Vom SGLT2-Hemmer profitieren auch Nichtdiabetiker
Ob Diabetiker oder nicht – Herzinsuffizienzpatienten profitieren von Dapagliflozin, einem selektiven Inhibitor des Na­­trium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2). Zu diesem Schluss kommt die DAPA-HF-Studie, die Prof. John McMurray, Glasgow, Schottland, in der Hotline-Session auf dem ESC-Kongress vorstellte. In dieser Studie, an der Diabetiker  und Nichtdiabetiker teilnahmen, reduzierte das orale Antidia­betikum das Risiko für eine klinische Verschlechterung der Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Mortalität (kombinierter primärer Studienendpunkt) im Vergleich zu Placebo um 26%. Nach 18 Monaten waren Endpunktereignisse unter dem SGLT2-Hemmer signifikant geringer (16,3% versus 21,2%). Der Treiber für die signifikante Endpunktreduktion war der Schutz vor einer klinischen Verschlechterung der Herzinsuffizienz mit einer Risikoreduktion von 30%. Das Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle nahm um 18% ab. Diese Risikoreduktionen waren in allen wichtigen Subgruppen einschließlich Patienten mit und ohne Diabetes konsistent nachweisbar. DAPA-HF-Studienleiter McMurray sieht Dapagliflozin als neue Therapie­option auch für Herzinsuffizienzpatien­ten ohne Diabetes.

PARAGON-HF: Weiterhin keine Therape für HFpEF in Aussicht
Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) konnte bisher keine Therapie die Morbidität oder Mortalität verringern. Auch der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-In­hibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan, der bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion  (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) zur Standardtherapie gehört, zeigte in der PARAGON-HF-Studie bei HFpEF keinen Wirksamkeitsvorteil gegenüber einer Therapie mit Valsartan allein. Die PARAGON-HF Studie hatte 4.822 HFpEF-Patienten (mediane Auswurffraktion 57%) eingeschlossen, die NYHA-Klasse II–IV, eine echokardiografisch gesicherte strukturelle Herzerkrankung sowie erhöhte natriuretische Peptide aufwiesen. Allerdings zeigte sich ein leichter Nutzen bei Patienten mit nur leicht eingeschränkter Auswurffraktion, was für einen sehr frühen Einsatz des ARNI bei beginnender HFrEF sprechen könnte.

ENTRUST-AF PCI: Stenting bei ­Vorhofflimmern
Bei etwa 20–40% der Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) besteht ein chronisches Koronarsyndrom bzw. eine koronare Herzerkrankung, die häufig eine Indikation zur Revaskularisierung darstellt. Die aktuellen Therapieleitlinien für diese Patienten empfehlen eine Triple-Therapie, basierend auf einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) plus einem P2Y12-Inhibitor und 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS), allerdings ist dieses Vorgehen mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko assoziiert. Die auf dem ESC von Prof. Andreas Götte, Paderborn, vorgestellten Ergebnisse der Studie ENTRUST-AF PCI zeigen, dass ein duales Regime aus Edoxaban und einem P2Y12-Rezeptorantagonisten Vorteile aufweist.
In der randomisierten, offenen Phase-IIIb-Studie wurden 1.506 VHF-Patienten in einem Zeitraum zwischen vier Stunden und fünf Tagen nach PCI entweder zum Edoxaban- oder VKA-basierten Regime randomisiert. Die Patienten im Edoxaban-Studienarm erhielten die Standarddosierung von Edoxaban (60 mg einmal täglich) in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor. Die Patienten im Kontrollarm bekamen die Triple-Therapie (VKA, P2Y12-Inhibitor, ASS). Als P2Y12-Inhibitor wurde in der Regel Clopidogrel, seltener Ticagrelor eingesetzt. Hinsichtlich des zusammengesetzten Hauptwirksamkeitsendpunktes – kardiovaskulär bedingter Tod, Schlaganfall, systemische embolische Ereignisse, Myokardinfarkt und Stentthrombose – wurden für das Edoxaban-basierte duale Therapieschema und das VKA-basierte Triple-Therapie-Regime vergleichbare Raten festgestellt, allerdings war das Risiko schwerer Blutungskomplikationen unter der dualen Therapie wesentlich geringer.

PURE: Viele Herz-Kreislauf-Krankheiten sind vermeidbar
Mindestens zwei von drei kardiovaskulären Erkrankungen gehen auf das Konto von modifizierbaren Risikofaktoren. Zu  diesem Schluss kommt die auf dem ESC-Kongress von Prof. Salim Yusuf, Hamilton, Ontario, Kanada, vorgestellte PURE-Studie. Ausgewertet wurden die Daten von 155.000  Teilnehmern aus 21 Ländern, die bei Studienbeginn zwischen 35 und 70 Jahre alt waren und keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufwiesen. Untersucht wurde der Einfluss von 14 potenziell beeinflussbaren Risikofaktoren. Im Follow-up von zehn Jahren  verstarben 10.234 der Studienteilnehmer und bei 7.980 manifestierte sich eine schwere kardiovaskuläre Erkrankung, die sich in rund 70% auf einen der untersuchten modifizierbaren Risikofaktoren zurückführen ließ. Als häufigster Auslöser wurde Bluthochdruck (25,0%), identifiziert, gefolgt von abdominaler Adipositas (8,4%), niedrige Bildung (8,1%), Rauchen (6,8%) und Dyslipidämie (6,5%). Auch bei den Todesfällen zeigte sich in 72% eine Assoziation mit beeinflussbaren Risikofaktoren. Auf den Plätzen 1 bis 3 fanden sich niedrige Bildung (16%), Bluthochdruck (10,9%) und Luftverschmutzung im Haushalt (8,4%). Selbst wenn hier deutliche regionale Unterschiede bestehen, zeigen die Ergebnisse, dass der Prävention größere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

SYNTAXES: Zehn Jahre nach PCI oder Bypass – wer hat profitiert?
Auf dem ESC-Kongress wurden die 10-Jahres-Follow-up-Daten der SYNTAX-Studie (SYNTAX Extended Survival, SYNTAXES) vorgestellt. Die auf fünf Jahre angelegte SYNTAX-Studie hatte erstmals randomisiert den Outcome nach perkutaner Koronarintervention (PCI) und koronarer Bypass-Chirurgie verglichen.
Studienteilnehmer waren 1.800 Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und/oder Stenosen im linken Hauptstamm. Nach fünf Jahren hatten sich keine Unterschiede in den Sterbe­raten gezeigt (13,9% vs. 11,4%). Dies wurde auch in SYNTAXES bekräftigt; auch hier war die Mortalität zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (PCI: 27,0%; Bypass: 23,5%). Subgruppenanalysen zeigten allerdings eine geringere Sterblichkeit für Bypass-operierte Patienten mit Dreigefäßerkrankung (27,7% vs. 20,6%) und Patienten mit komplexerer Koronarerkrankung (33,8% vs. 26,3%), aber nicht für Patienten mit linker Hauptstammstenose.

Dr. med. Kirsten Westphal

Quelle: Präsentationen auf dem Kongress der Euro­päischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vom 31. August bis 4. September 2019 in Paris, Frank­reich