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Medizin

Verbrennungen am Hals
Verbrennungen am Hals nach fehlerhafter IPL-Anwendung.
© Kautz/Gansel

Nebenwirkungen von Lasern und Blitzlampen

Ein Besorgnis erregender Trend: In letzter Zeit werden immer mehr Komplikationen beschrieben, die aus Behandlungen mit Laser- und Lichtsystemen an der Haut durch unqualifizierte Behandler resultieren.

Seit der Etablierung von Lasern im medizinischen, ästhetischen und kosmetischen Bereich werden Behandlungen mit großem Erfolg durchgeführt. Anwendungen umfassen beispielhaft Gefäßanomalien, Pigmente (exogen, endogen), Falten, Narben und benigne Hauttumoren. Ein großes Anwendungsgebiet ist die dauerhafte Haarentfernung. Neben den Lasern als Behandlungsgerät haben sich andere optische Strahlungsquellen mit vergleichbaren Wirkungen, allen voran hochenergetische Blitzlampen (In­tense pulsed light, IPL) und lichtemittierende Dioden (LEDs) etabliert. Wie alle Behandlungen im medizinischen und ästhetischen Bereich existiert auch für diese Therapien ein ihnen eingeschriebenes Spektrum an normalen Begleiterscheinungen bis hin zu gravierenden Nebenwirkungen. Brisanz erhält das Thema „Nebenwirkungen“ durch die Tatsache, dass durch fehlende staatliche Regula­rien auch Nicht-Ärzte eine Vielzahl an Therapien mit Hochleistungsgeräten durchführen. Dieser Zustand hat sich trotz internationaler Bemühungen bis auf wenige Länder, z. B. Dänemark, noch nicht geändert.
Aktuell wird die Situation noch gefährlicher durch die preisgünstigen Heimgeräte, die durch Discounter auf den Markt gebracht werden. Dadurch kann der Patient ohne medizinische Vorkenntnis seine Haut selbst mit Laser- und IPL-Geräten behandeln. Diese Behandlung durch Laien kann auch zu Komplikationen an der Haut und den Augen führen.

Nebenwirkungen an der Haut

Bei der Begutachtung von Nebenwirkungen an der Haut muss man zwischen typischen Begleiterscheinungen der Therapie und schweren Nebenwirkungen unterscheiden. Typische Begleiterscheinungen einer Laser-/IPL-Behandlung sind Schmerzen, Rötung, Purpura, Blasen, Ödeme, Krusten, Blutungen, temporäre Hypo- und Hyperpigmentierungen, unerwünschter Haarverlust.  Diese Begebenheiten sind meist transienter Natur und heilen narbenfrei ab.
Schwerere Nebenwirkungen hingegen sind Verbrennungen, auch höherer Grade, mit teilweise irreversibler Narben- und Keloidbildung sowie permanente Hypo- und Hyperpigmentierungen, Wundheilungsstörungen mit den Folgen Wundinfektion, Narbenbildung, Dyspigmentierung, bakterielle, virale und mykotische Infektionen.
Mitbehandlung von melanozytären Nävi.
Bereits 1998 weist Dummer auf die Gefahr bei der Behandlung von Pigmentmalen hin, 2013 fordert er im Zusammenhang mit Melanomen, dass „alle Hautveränderungen, die mit dem Laser behandelt werden sollten, von einem Facharzt für Dermatologie beurteilt werden“ und empfiehlt „auf die Behandlung von Leberflecken mit dem Laser komplett zu verzichten“.  Soden berichtet bereits im Jahre 2001 von dermatoskopischen und histologischen Veränderungen melanozytärer Nävi. Bis heute bestätigen Übersichtsarbeiten dies. Hunziker et al. 2016 berichten von klinischen und dermatoskopischen Veränderungen von Nävi nach IPL, die Beob-achtungen finden über den Zeitraum von Monaten statt, es zeigt sich die komplette Regression eines Nävus. Gewarnt wird vor der Ausbildung von Pseudomelanomen durch Anbehandlung einer melanozytären Läsion.
Auch Boleira et al. 2015 berichten von klinischen, dermatoskopischen und his-tologischen Veränderungen einer kompletten Regression eines melanozytären Nävus nach Laserenthaarung (Dioden-Laser). Die Autoren weisen zudem auf die Gefahr der Behandlung von ggf. bestehenden Melanomen, die Ausbildung von Pseudomelanomen hin. Ein Fall eines durch eine Kosmetikerin im Rahmen einer Haarentfernung behandelten Melanoms findet sich in Gansel 2014. 2017 bemängeln Rajgopal Bala et al., dass ein fortschreitender Trend in der ästhetischen Industrie zu verzeichnen sei, pigmentierte Läsionen z. B. mit Laser zu behandeln, als ob sie lediglich ein kosmetisches Problem seien und weist auf die potenziell fatalen Folgen hin, wenn pigmentierte Läsionen durch Nicht-Mediziner (untrained providers) behandelt werden. Hunziker et al. 2016 warnen vor der Behandlung von melanozytären Nävi durch Laser/IPL als Routine-Indikation. Hibler et al. 2017 beschreiben 11 Fälle von Lentigo maligna, in denen die Patienten eine kosmetische Vorbehandlung mit dem Laser berichteten, einige sogar mit durch Biopsie gesicherter benigner Vordiagnose. Sie vermuten, dass die kosmetische Behandlung es erschwere, die Grenzen der Läsion eindeutig zu bestimmen (obscured borders), was größere Sicherheitsabstände bei der Exzision notwendig mache. Die Autoren warnen vor der leichtfertigen Behandlung von pigmentierten Läsionen, insbesondere auf sonnengeschädigter Haut einerseits und weisen andererseits auf die Möglichkeit alternativer Diagnosen für pigmentierte Läsionen hin, besonders wenn sie sich auf sonnengeschädigter Haut an Kopf und Hals befinden sowie bei Fällen von Restpigmentierung oder Rezidiven.

Langzeiteffekte auf veränderte Nävi

Allen diesen Artikeln gemein ist die inhärente Gefahr, die durch dieses Zulassen geduldet wird. Die Autoren weisen einerseits darauf hin, dass bis dato nichts über die Langzeit-Effekte bekannt ist, die diese Veränderungen an den Nävi für die Patienten bedeuten. Sie betonen die Notwendigkeit von Studien, die eine maligne Transformation durch dieses Vorgehen ausschließen, mit dem Ziel Empfehlungen auszusprechen, insbesondere für Patienten mit einem malignen Melanom in der Familienanamnese und/oder dysplastischen Nävi.
Alvarez-Garrido et al. 2016 hatten die Möglichkeit, durch Laser-/IPL-Depilation veränderte Nävi über einen Zeitraum von mehreren Jahren zu beobachten und berichten, dass die dermatoskopischen Veränderungen persistierten bzw. sich sogar noch verstärkten. Berichtet wird von einem fortschreitenden Verlust der Pigmentierung und des Pigment-Netzwerks sowie gräulich-verfärbten Arealen (grayish areas).  Pampin Franco et al. 2016 weisen Veränderungen in melanozytären Nävi nach IPL/Laser-Haarentfernung mittels Dermatoskopie und RCM (Reflectance confocal microscopy) nach und berichten von BWS-Strukturen (blue and white structures) als gemeinsames Merkmal in allen hier mitbehandelten und veränderten Nävi. Diese Strukturen finden sich laut Zalaudek et al. 2004 sowohl in benignen als auch malignen Läsionen. Läsionen, in denen sich diese Strukturen finden, sollten in über 50 % der Fälle exzidiert werden.
Besonders erschreckend sind die Zahlen aus einer aktuellen Publikation aus dem JEADV von 2017 von S. Guida et al. aus Modena, Italien. Dort wurden mehrere Melanome von medizinischen Laien mit dem Laser aufgrund der fehlenden medizinischen Fachkenntnis falsch behandelt. Ziel war dort die Entfernung eines Hautknotens oder einer pigmentierten Läsion ohne die dazugehörige histologische Abklärung. Derartige Behandlungsfehler müssen in Zukunft unbedingt vermieden werden.

Behandlungsfehler durch Ausbildung vermeiden

Die Diagnose von pigmentierten Läsionen kann selbst für einen versierten Dermatologen schwierig sein, die Ausbildung und Erfahrung sind hier entscheidende Faktoren. Dermatoskopische und histopathologische Ergebnisse sollten die klinische Diagnose ergänzen. Die Zuhilfenahme von diagnostischen Tools wie z.B. Dermatoskopie, Konfokale Laserscan-Mikroskopie und die elektrische Impedanzspektroskopie werden in den Leitlinien bereits empfohlen, diese stehen nicht-ärztlichen Berufsgruppen allerdings natürlich nicht zur Verfügung. Sind melanozytäre Nävi durch eine Laser-/Lichtbehandlung verändert, finden sich Veränderungen in der Pigmentierung und des Netzwerkes, erschwert dies die Diagnosestellung weiter. Bilden sich Rezidive, gehört die Diagnose von Pseudomelanomen zu den schwierigsten Bestimmungen in der His­topathologie – zudem der Histopathologe oft keine Kenntnis über zuvor durchgeführte Behandlungen mit Laser oder Licht hat.
Hieraus ergibt sich, dass melanozytäre Nävi keinesfalls eine Routinebehandlung für Laser/Licht darstellen. Die Folgen und daraus resultierenden möglichen Gefahren  selbst einer zufälligen Mitbehandlung – komplette Regression, Pseudomelanome, Melanome, klinische, dermatoskopische und histopathologische Veränderungen – sind nicht beurteilbar. Sollen pigmentierte Läsionen behandelt werden, besteht international ein Konsens darüber, dass ein Dermatologe die Indikation dazu stellen und ggf. durch eine Biopsie sichern sollte.

Problem „operator error“

Die Studie von Hammes et al. 2013 evaluierte im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung von Oktober 2009 bis Januar 2010 50 durch Laienbehandlungsfehler bei Laser- und IPL-Behandlungen betroffene Patienten. Den Großteil der behandelnden Laien stellte mit 51,2% die Kosmetikerin, am meisten wurden Haarentfernungen durchgeführt (74,4%). Bei den dokumentierten 43 Fällen wurden zu 62,8% IPL und zu 18,6% Laser verwendet. In 18,6% war es nicht nachvollziehbar, welcher Gerätetyp verwendet wurde. Folgende Komplikationen wurden genannt, wobei Mehrfachnennungen möglich waren:

  • Pigmentverschiebungen (81,4%),
  • Narben (25,6%),
  • Texturveränderungen (14%),
  • Aufklärungsfehler ohne körperliche Schäden (4,6%).

Folgende Behandlungsfehler wurden begangen, auch hier waren Mehrfachnennungen möglich:

  • Verwendung zu hoher Energiedichte (62,8%),
  • Benutzung falscher Technologie für die vorliegende Indikation 39,5%,
  • Bräunung/zu dunkler Hauttyp 20,9%,
  • fehlende Kühlung 7%,
  • Aufklärungsfehler 4,6%.

Zusammenfassend sieht man, dass Haarentfernungen die größte Gefahr für Nebenwirkungen beinhalten, am häufigsten durch einen Anwenderfehler (operator error). Die Behandlungen werden oft von Nicht-Medizinern, allen voran von Kosmetikerinnen durchgeführt. Die am häufigsten benannten Nebenwirkungen sind Verbrennungen unterschiedlicher Schweregrade mit den Folgen Narbenbildung und Pigmentverschiebungen.

Besorgnis erregender Trend

Auffällig ist im Jahr 2018 jedoch, dass die größte Besorgnis der Behandlung von melanozytären Nävi mit den Konsequenzen Regression, Rezidiv, Pseudomelanom bzw. der – selbst zufälligen – Behandlung/Mitbehandlung von pigmentierten Hautmalen, im schlimmsten Fall von Melanomen gilt.
In den Studien findet sich damals wie heute die Besorgnis darüber, dass Behandlungen von Nicht-Ärzten durchgeführt werden, des Weiteren wird das Fehlen von Gesetzen bzw. der dringende Ruf nach Regularien formuliert.  Moseley schließt aus der Tatsache, dass in 2/3 der Fälle ein „operator error“ verantwortlich war, dass der Mensch die Schwachstelle für die sichere Laser- und IPL-Therapie ist und empfiehlt, diese Tatsache in die Ausbildung zu implementieren.
Irren ist menschlich, und Fehler passieren. Dies setzt allerdings voraus, dass ausreichendes Wissen um das Tun vorhanden ist. Für Anwender, die Behandlungen ohne ausreichendes Wissen durchführen, gilt jedoch „Denn sie wissen nicht was sie tun!“

Dr. med. Gerd Kautz
Haut- und Laserklinik Dr. Kautz, Konz

Literatur bei den Verfassern


Meldung von Nebenwirkungen
Im Hinblick darauf, dass es in Deutschland wie auch weltweit immer noch keine umfassenden Regularien sowie keine standardisierte Ausbildung für Behandler gibt, ist es essenziell, unerwünschte Reaktionen zu sammeln und auszuwerten.
Alle behandelnden Spezialisten sollten daran denken, alle relevanten Nebenwirkungen und Komplikationen an die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. (DDL e.V.) zu melden, über die ehrenamtliche E-Mail: info@dr-kautz.com.