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Dermatologie

von Kiedrowski
Dr. med. Ralph von Kiedrowski, Selters
© Florian Willnauer

Psoriasis: "Es gibt kein Schwarz-Weiß-Rezept"

Welcher Pathway bringt für den jeweiligen Psoriasis-Patienten den größten Nutzen? Und welche Komorbiditäten gilt es bei der Therapiewahl zu beachten? Dr. med. Ralph von Kiedrowski, Selters, im Interview.

Verschiedene Signalwege sind für die systemische Psoriasistherapie relevant – den Dermatologen steht ein sich stetig veränderndes Armamentarium an Systemtherapien zur Verfügung. Herr Dr. von Kiedrowski, wie handhaben Sie als niedergelassener Facharzt die Einstellung in der Praxis?
Von Kiedrowski: Das ist aktuell die spannendste Frage, mit deren Beantwortung man allein einen ganzen Kongress füllen könnte. Es gibt kein Schwarz-Weiß-Rezept, das vorgibt mit welchem Medikament oder welchem Pathway sich das Therapieziel am besten erreichen lässt. Wir haben zum einen den Ansatz, TNF-a zu blockieren. Weiter können aus der Interleukin-Familie selektiv IL-17A oder direkt der IL-17RA-Rezeptor inhibiert werden. Und wir haben die Option, Interleukin-23 entweder über den p40- oder den p19-Liganden zu blocken. All diese Wege sind erfolgreich und haben zum Teil spezifische Vor- oder auch manchmal leichtere Nachteile. Über diese Pathways sind wir in der Lage, zum Teil sehr schnell, zum Teil mit Einschluss der Gelenkbeteiligung, die Psoriasis in ihrer autoimmunen Hochregulation wieder in einen Normalbereich bezüglich der Hauterneuerung zu führen. Es kommt also auf das Patientenprofil und vor allem auf die Krankheitsintensität an: Wenn eine stark entzündliche, stark juckende und auch sehr schnell fortschreitende Erkrankung vorliegt, dann ist man beispielsweise mit den Interleukin-17-Angriffspunkten gut bedient, weil diese sehr schnell wirken. Bei Patienten, bei denen das eine weniger große Rolle spielt, haben wir wiederum andere, gleichwertige Optionen. Aber die besondere Schnelligkeit, die zeichnet sich bei 
Interleukin-17 ab.

Lassen sich in diesem Zusammenhang konkrete Begleiterkrankungen benennen, die den einen oder anderen Pathway bevorzugen oder ausschließen?
Definitiv. Zwanzig bis dreißig Prozent unserer Patienten entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung eine Psoriasis-Arthritis. Bei einer schweren Gelenkbeteiligung spielt nach wie vor eine TNF-a-Blockade eine wichtige Rolle. Gleich gute Daten haben wir zum Teil auch für die Blockade von Interleukin-17A, während die Studien zu den Interleukin-23/p19-Inhibitoren noch laufen. Die Wirkung des Interleukin-12/23-Antikörpers Ustekinumab auf die Gelenke ist im Prinzip auch vorhanden, aber nicht so ausgeprägt wie bei TNF-a oder Interleukin-17A. Eine weitere bekannte Komorbidität sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Da wiederum ist aus heutiger Sicht der Einsatz der Interleukin-17-Blockade eher zu vermeiden, weil es darunter bei diesen Patienten zu einer Aktivierung der Darmerkrankung kommen kann. In Anbetracht der vorhandenen Alternativen würde man bei den betroffenen Patienten diesen Pathway nicht wählen. Auch Herzerkrankungen, insbesondere die Herzinsuffizienz, sollten eher von der Gabe von einem TNF-a-­­Inhibitor abhalten, weil es darunter zu einer Verschlechterung kommen kann.

Bei der Therapieentscheidung spielt neueren Erkenntnissen zufolge auch die Krankheitsdauer eine entscheidende Rolle.
In der Tat. Im Moment diskutieren wir, ob ein frühzeitiger Einsatz von Interleukin-23, insbesondere über das Target p19, bei Patienten mit sehr kurzer Krankheitsgeschichte Vorteile bringen kann. Studienergebnisse weisen darauf hin, dass sogenannte Gedächtniszellen oder memory t-cells, die im Laufe der Erkrankung gebildet werden und dann als residente T-Zellen in der Haut verweilen, gegebenenfalls in der Bildung gehemmt und damit der gesamte Krankheitsverlauf durch eine frühzeitige Unterdrückung abgemildert oder ganz verändert werden kann. Das ist ein ganz neuer Ansatz, der aktuell in der klinischen Prüfung ist. Hier werden wir sicherlich in einigen Jahren mehr Informationen haben. Insgesamt ist man nach wie vor auf der Suche nach genetischen Markern, die uns schon bevor wir mit einer Therapie beginnen einen Hinweis geben, über welchen Pathway beim jeweiligen Patienten der größte Nutzen zu erzielen ist.

Das scheint aber noch Zukunftsmusik zu sein.
Ja, obwohl schon seit Jahren in dieser Richtung geforscht wird, gerade auch bei den vielen verschiedenen Medikamenten, die uns zur Verfügung stehen. Ich glaube, dass wir hier zumindest an einer Schwelle stehen, vorwärts zu kommen. Wir werden versuchen, über das Deutsche Psoriasis-Register PsoBest eine Datenbank zu erstellen. Im Regis­ter haben wir bereits weit über 10.000 Patienten, die zum Teil schon über fünf oder zehn Jahre und länger überwacht werden. Dort könnte über eine entsprechende Biodatenbank zukünftig auch in diesem Bereich mit Ergebnissen zu rechnen sein.

Es heißt, dass nur 30 bis 40 Prozent der Dermatologen in Deutschland Biopharmazeutika verordnen. Was sagt das über die Grundmotivation aus?
Das ist leider tatsächlich so und die Gründe hierfür sind vielschichtig. Aus medizinischer Sicht müsste jedem Dermatologen daran gelegen sein, diese hochpreisigen, aber auch hochwirksamen Medikamente zu verordnen. Jetzt kommt das Aber: Wenn man in einem System arbeitet, wo der Arzt für die Einzelbetreuung des Patienten unabhängig von Krankheitsfall und -schwere einen eher niedrigen Betrag bekommt, dann muss man auf der anderen Seite als betriebswirtschaftlich orientierter Kassenarzt, der seine Fixkosten hat, überlegen: Wie finanziert man eine Praxis, die theoretisch mal nur schwerkranke Patienten betreut, die mehrmals im Quartal kommen, die vielleicht im Rahmen einer Ein- oder Umstellung – auch bei guten und sicheren Medikamenten – gegebenenfalls einen Mehraufwand bedeuten? Und das im Vergleich zu einem Patienten, der dem behandelnden Arzt einmal eine Fußwarze zeigt und dann mit einer Verordnung geht, die sogar im OTC-Bereich liegt, also nicht das eigene Budget belastet. Darüber hinaus ist man damit konfrontiert, dass auf der einen Seite ein Kostenträger damit wirbt, für die Gesundheit und Behandlung des Patienten aufkommen zu wollen, gleichzeitig aber auf Richtgrößen und Arzneimittelvereinbarungen besteht, die den Verordner theoretisch mit seinem Privatvermögen in die Verpflichtung nehmen. Damit wird ein Druck ausgeübt, dem man sich dann bewusst stellen kann, indem man sagt: Ja, ich bin Arzt, ich bin von dieser Therapie überzeugt und obwohl das Honorar gering ist, setze ich mich dieser Verantwortung aus und verordne ein solches Medikament, obwohl ich mich dann gegebenenfalls dafür rechtfertigen muss.

Aktuell erhalten immer mehr Biosimilars eine Marktzulassung. Wie stehen Sie zum Thema Austauschbarkeit von Originator und Biosimilar?
Für die allerersten Biosimilars, die für Infliximab und Etanercept auf den Markt kamen, gab es damals keine Studien im Bereich dermatologischer Indikationen. Da sind wir heute weiter. Moderne Biosimilars, wie zum Beispiel für Adalimumab, verfügen alle über entsprechende Studien in den Indikationen Psoriasis oder Psoriasis-Arthritis, sodass diese Unsicherheit auf Grund einer Extrapolation der Werte aus anderen Erkrankungen, überwiegend der rheumatoiden Arthritis, auf unsere dermatologischen Erkrankungen wegfällt. Aus meiner Sicht kann man heute sagen, dass im Rahmen dieser Zulassungsstudien auch die Wirksamkeit grundsätzlich mit dem Originator vergleichbar ist.

Das klingt nach einem Aber.
Ja. Man sollte immer überlegen, was es bedeutet, einen vielleicht schon seit Jahren gut eingestellten Patienten umzustellen. Ich habe unter dem Adalimumab-Originator Patienten, die schon fast ein Jahrzehnt unter Therapie sind und dabei ohne Nebenwirkung mit bester Wirkung geführt werden können.  Wir wissen aus der Generika-Forschung, dass schon eine andere Verpackung oder eine andere Applikationsform zu einer wie auch immer gearteten schlechteren Wirksamkeit führen können. Insofern ist es schwierig, einen Patienten ohne medizinischen Grund umzustellen.

Im Rahmen der DDG-Tagung wurde erneut über die aktuellen Schweregraddefinitionen der Psoriasis, abgebildet durch PASI und DLQI, diskutiert. Wie bewerten Sie diese Scores?
Der PASI ist sicherlich ein etablierter und auch standardisierter Score. Aber da er nur begrenzt Symptome aufnimmt, erfasst er nicht alle Parameter, die heute für eine differenzierte Entscheidung für den individuellen Patienten und angesichts der vielen verschiedenen Therapieoptionen eigentlich benötigt werden. Wir haben im PASI nur die Fläche und drei Symp­tome – das sind Rötung, Verdickung und Schuppung – abgebildet. Aber wir haben keine besondere Gewichtung bestimmter Lokalisationen, um auf einen entsprechenden Schweregrad zu kommen. Die häufig vom Patienten geschilderten Symptome wie Juckreiz, Brennen und Schmerzen der Haut werden mit dem PASI nicht erfasst. Deswegen wäre es wünschenswert, einen Score zu haben, der auf der einen Seite einfacher ist, denn der PASI ist in seiner Berechnung schon ein mathematisches Kunstwerk. Es gilt Einzelsymptome in bestimmten Regionen zu bewerten, diese Regionen dann zu gewichten und dann wieder zu einem Gesamtwert zusammenzurechnen. Das ist, wenn man es von Hand macht, mathematisch schon anspruchsvoll. Das geht heute natürlich zum Teil automatisiert, aber er ist kein einfacher Score, wenn man ihn tagtäglich anwenden und in die Praxisroutine integrieren möchte. Nimmt man weitere Scores dazu, um mehr Symptome abzudecken, wird dies noch aufwändiger. Dazu kommt der DLQI, der das Beste ist, das wir derzeit haben. Dieser ist in seiner Gewichtung aber auch schwierig.

Was kann man aus Ihrer Sicht hier verbessern?
Heute reicht es bei der Psoriasis nicht mehr aus, zwischen leicht auf der einen und mittelschwer bis schwer auf der anderen Seite zu unterscheiden. Bei der uns zur Verfügung stehenden Vielzahl und Wirksamkeit der Medikamente benötigen wir eine differenziertere Darstellung, die beispielsweise in leicht, mittelschwer und schwer, bis hin zu sehr schwer unterscheiden könnte. Letztlich sind die Therapieziele als Reduktion von einem Ausgangswert ja sehr relativ: Wenn ein Psoriasis-Patient mit einem Ausgangswert von 10 kommt und man unter der Therapie eine 75-prozentige Besserung erreicht, dann kann man damit zufrieden sein, weil der Absolutwert sehr niedrig ist. Wenn aber ein Ausgangsbefund von 20 oder 30 vorliegt und man erreicht mit einem Medikament eine 75-prozentige Besserung, dann ist man als Patient noch in einem Maße betroffen, dass sich keine Zufriedenheit einstellt. Insofern bevorzuge ich den absoluten PASI als Score, also nicht das Erreichen einer relativen Verbesserung von irgendeinem Ausgangswert, der sich im Laufe einer Patientenkarriere auch unterschiedlich verhält. Wenn man als Arzt eine Therapie umstellt, weil sie nicht so gut funktioniert oder Nebenwirkungen hat, darf der Patient sich natürlich nicht wieder auf die ursprüngliche Ausgangsschwere verschlechtern. Deswegen stellt sich die Frage, von welchem Wert man die relative Verbesserung berechnet? Wir brauchen einen praxis­tauglichen, vereinfachten Score. Was kann man davon digitalisieren, was kann man outsourcen? Es könnte zum Beispiel über den Patienten ein fortlaufendes Monitoring via Apps stattfinden. Hier muss und wird sich noch einiges in der Zukunft verändern.

 Interview: Martha-Luise Storre