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Dermatologie

Histologie
In der PAS-Reaktion zeigen sich Sporen und Pilzhyphen als violett-roter Farbniederschlag.
© Kauczok

Das Schaf im Wolfspelz

EGPA oder doch eine Tinea? Eine dermatohistologische Kasuistik von PD Dr. med. Claudia Kauczok, Würzburg.

Im Krankenhaus unseres Einsenders wurde eine 26-jährige Patientin mit bekanntem Churg-Strauss-Syndrom (Eosinophile Granulomatose mit PolyAngiitis, EGPA) stationär aufgenommen. Die EGPA ist eine sehr seltene granulomatöse Entzündung der Blutgefäße. Pathogenetisch wird eine ANCA-assoziierte autoimmunologische Komponente vermutet und die Behandlung erfolgt immunsuppressiv. Unsere Patientin wurde bereits über einige Jahre mit Methotrexat behandelt.
Grund für die stationäre Einweisung war die therapieresistente flächige Rötung des Körperstammes. Diese seit Monaten rezidivierend auftretende Hauteffloreszenz wurde der Grunderkrankung zugeordnet und als kleinfleckige rötliche Makulae beschrieben. Unter einer systemischen Steroidtherapie waren diese zunächst regredient, nun trat die vorliegende stammbetonte flächige Rötung nach einer Latenzzeit von drei Wochen erneut auf. Die Indikation für eine Probebiopsie wurde gestellt und als Verdachtsdiagnosen eine Hautbeteiligung (Purpura, Vaskulistis) bei bekannter EGPA sowie eine Arzneimittelreaktion und auch eine Ekzemreaktion angegeben.

Histologie
Feingeweblich zeigt sich eine regelrechte Epidermis mit fokal verstärkter Pigmentierung der Basalzellschicht, im oberen Korium ein schütteres, perivaskulär und perifolliklulär akzentuiertes Entzündungsinfiltrat. Bereits in der HE-Färbung sieht man im Bereich des korbgeflechtartig strukturierten Stratum corneums reichlich Pilzhyphen und Sporen. Diese kommen in der PAS-Reaktion fast wie eine künstlerische Dekoration der Hornschicht zur Darstellung.  Spezialfärbungen dienen in der Dermatohistologie der Visualisiserung von zellulären und extrazellulären Strukturen. Bei der PAS-Reaktion zeigen sich Zucker und Polysaccharide durch Oxidation mittels Perjodsäure und einer Reaktion mit dem Schiff-Reagens, als violett-roter Farbniederschlag. Pilzerkrankungen wie hier die Tinea corporis können so auf den histologischen Schnittpräparaten angefärbt werden (Abb.).

Diagnose
Eine Tinea kann schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sein. Es verwundert nicht, dass diese Hauterkrankung in der Primärversorgung am häufigsten zu einer Fehldiagnose führt. Typisch ist ein anulärer, rötlicher, schuppender, juckender Fleck mit zentraler Aufhellung und scharfer Begrenzung. Die Effloreszenzen treten singulär oder multipel auf – auch eine Konfluenz der Läsionen ist möglich.

Differenzialdiagnostik
Die häufigsten Fehldiagnosen sind das Ekzem, die Psoriasis und das seborrhoische Ekzem. Eine Verschlechterung der unklaren Effloreszenz unter topischer Steroidtherapie sollte an eine Infektion mit Dermatophyten denken lassen.  Ebenso wird eine als vermeintliche Tinea topisch behandelte Ekzemplaque unverändert bleiben. Eine Verdachtsdiagnose der Tinea kann mittels eines Kalilaugenpräparates verifiziert werden. Sollte klinischerseits kein Verdacht auf eine Dermatophytose vorliegen, kann der Pilznachweis auch feingeweblich erfolgen.

Therapie
Bei unserer Patientin konnte eine Hautbeteiligung im Rahmen der Grunderkrankung mittels der durchgeführten Gewebeprobe ausgeschlossen werden. Die Tinea corporis wurde am feingeweblichen Präparat diagnostiziert. Eine Erregertypisierung mittels Anlage eine Pilzkultur ist problemlos möglich, wurde aber in diesem Fall nicht durchgeführt, da die Patientin eine systemische antimykotische Therapie ablehnte.  Eine konsequente Lokaltherapie führte zur Abheilung. Eine erneute Pilzinfektion der Haut trat in den folgenden zehn Monaten bisher, trotz weiter erforderlicher  immunsuppressiver Therapie, nicht mehr auf.

PD Dr. med. Claudia Kauczok
www.dermatohistologie-wuerzburg.de