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Dermatologie

Diagnostisches Schreckgespenst Rezidivnävus?

Rezidivnävi sind eine Herausforderung für den Kliniker, den Histologen und den Patienten. Sie sind ohne die Anamnese und Klinik äußerst schwierig von einem malignen Melanom zu unterscheiden – klinisch sowie dermatoskopisch, aber auch histologisch.

In den 50er Jahren gingen einige Dermatologen davon aus, dass durch eine Teilentfernung von melanozytären Nävi, insbesondere mittels Elektrode­sikkation, bei dem verbleibenden Anteil der Läsion eine maligne Transformation induziert wird. 1975 prägte Ackerman den Begriff des Pseudomelanoms für den benignen Rezidivnävus, der sowohl klinisch als auch histologisch dem superfiziell spreitenden Melanom ähnelt. Dieser Begriff wurde aber wieder verlassen, da sich hieraus die Gefahr einer Konfusion ergibt.

Klinisches Bild, Histologie und Anamnese stützen die Diagnose

Klinisch präsentieren sich derartige Läsionen meist als irregulär pigmentierte Areale, teils auch mit umgebendem Halo – einem hellen „Heiligenschein“ –, der aus der Depigmentierung der Narbe resultiert. Dermatoskopisch zeigen sich unregelmäßig angeordnete, segmentale, radiale Linien, hypopigmentierte strukturlose Zonen und braune Wolken. Ohne Kenntnis der Anamnese kommen hier dermatoskopisch die Differenzialdiagnosen eines Basalzellkarzinoms, eines Rezidivnävus sowie eines malignen Melanoms in Frage. Ein Rezidivmelanom hingegen weist dieses Zeichen dermatoskopisch interessanterweise nicht auf.

Histopathologisch zeigen sich zunächst morphologisch unauffällige dermale melanozytäre Nester mit der Tendenz zur Ausreifung in die Tiefe. Darüber liegt Narbengewebe und an der dermo­epidermalen Junktionszone befinden sich meist stark pigmentierte Melanozyten, teils einzeln, teils in konfluierenden Nestern, und begleitend häufig Melanophagen.

Die epidermalen Melanozyten sind auch im Stratum corneum zu finden, was wiederum sofort an ein Melanoma in situ denken lässt. Sind die junktionalen und epidermalen Melanozyten auf den Bereich der darunter liegenden Narbe beschränkt, spricht dies für das Vorliegen einer gutartigen Läsion.

Die anamnestische Information einer vorausgegangenen Operation und die Tatsache, dass das Proliferat im Bereich einer Narbe oberhalb eines unauffälligen kongenitalen Nävus anzutreffen ist, ermöglichen die Diagnose eines Rezidivnävus. Zusätzliche histologische Kriterien, wie die Architektur der Läsion sowie der Grad der Kernatypien, tragen zur Sicherung der Diagnose bei.

Wie häufig entsteht ein Rezidiv?

Rezidivnävi treten häufig nach inkompletter Exzision, im Rahmen einer Shave-Exzision, einer Laser-Ablation oder einer Teilexzision einer melano­zytären Läsion auf. Der verbliebene Part der Läsion ist in der tieferen Epidermis lokalisiert und liegt unter der Narbe und dem Rezidiv, welches dann klinisch und dermato­skopisch sichtbar wird.
Die Rezidivnävi gehen zumeist von Nävi vom kongenitalen Bautyp aus. Insgesamt beträgt die Rezidivrate 2–4% in den ersten 1,5 Jahren, wobei die meis­ten Rezidive in den ersten sechs Monaten auftreten und nur noch selten nach mehr als zwei Jahren. Vorwiegend entwickeln sich diese Rezidivnävi bei 20- bis 30-jährigen Frauen am Stamm. Üblicherweise zeigt sich sechs Monate nach der Primärentfernung der melanozytären Läsion eine Halonierung im Bereich der Narbe, versehen mit einer unregel­mäßigen Pigmentierung.

Mutterläsion meist ein ­erworbener Nävus

Zumeist handelt es sich bei der Mutterläsion um einen erworbenen Nävus. Sehr viel seltener treten die Rezidive auf dem Boden eines kongenitalen Nävus, eines dysplastischen Nävus oder eines Spitz-Nävus auf.
Lediglich in 47% aller Nachexzidate sind verbliebene Nävuszellen zu finden. Bei vorausgegangenen Shave-Exzisionen liegt die Prozentzahl bei 22%, ist bereits eine Spindelbiopsie erfolgt, nur bei 10,5%. Bei Läsionen an der Brust ist die Wahrscheinlichkeit von melanozytären Restzellen im Nachexzidat mit 52,2% höher als bei Läsionen, die an Rücken oder Bein lokalisiert sind. Größer ist die Präsenz von restlichen Nävuszellen im Nachexzidat bei primär beidseits randbildenden Läsionen (39,7%), im Gegensatz zu nur einer randbildenden Seite (7,8%).

Wie kommt es zum Rezidiv?

Die Ursache für die Entwicklung eines Rezidivs ist nach wie vor unklar. Viele Theorien wurden postuliert: z. B. wurde von einer Aussaat der Melanozyten im Rahmen der primären Entfernung ausgegangen. Das führte dazu, dass pigmentierte Läsionen vor der Entfernung bestrahlt wurden, um eine Aussaat zu verhindern. Eine weitere Vermutung war, dass durch die Teilentfernung eine Stimulation des junktionalen melano­zytären Anteils erfolgt und so eine Reversion in ein früheres Stadium der Läsion induziert wird. Daneben bestand die Annahme, dass die im Corium oder im junktionalen Randbereich der Läsion verbliebenen Melanozyten ein Wachstumssignal aussenden.  Zumeist diskutiert wurde jedoch die Theorie, dass das Rezidiv von Melanozyten ausgeht, die sich im Epithel der Haarfollikel aufhalten, bzw. den melanozytären Stammzellen, die dann in melanozytenarme Regionen einwandern und diese besiedeln.
Den corialen verbliebenen Nestern von reifen und alternden Melanozyten wird kein Potenzial für ein Rezidiv zugeschrieben. In neueren Studien konnte ebenfalls gezeigt werden, dass die lateral randbildenden, zum Teil auch licht­mikroskopisch schwer sichtbaren einzelzellig angeordneten Melanozyten zumeist Ausgangspunkt für ein Rezidiv sind und unter diesem Aspekt die Rezidivrate bei inkompletter lateraler Entfernung der Primärläsion bei 10% liegt.

Maligne Transformation ­dysplasiefreier Nävi selten

Kommt es in diesen Fällen häufiger zu einer malignen Transformation der verbliebenen melanozytären Proliferate? In den USA herrscht die Aussage vor, dass melanozytäre Nävi ohne Dysplasie einer Melanom-Transformationsrate von 0,0005% bei Männern und Frauen unter 40 unterliegen. Bei Männern über 60 liegt die Rate bei 0,003%. Das Risiko also, dass im Laufe eines Lebens ein dysplasiefreier Nävuszellnävus einer malignen Transformation unterliegt, beträgt für Männer 0,03% und für Frauen 0,009%.
Das bedeutet also, dass das Risiko einer Melanomentstehung in regelrechten Muttermalen gering ist, zumal Muttermale auch eine komplette Regression erfahren können. Diejenigen allerdings, die bis ins hohe Alter persistieren, unterliegen dem Risiko einer Melanomentstehung. Alle benignen Läsionen bei jungen Menschen zu entfernen bzw. nachzuexzidieren würde hier jedoch jeder Grundlage entbehren.
Die deutschen Experten sehen das jedoch anders: Sie gehen davon aus, dass die vermeintlich regredienten – also klinisch nicht mehr sichtbaren Läsionen – lediglich ihre junktionale Komponente verloren haben, und somit der Boden für eine Melanomentstehung nach wie vor gegeben ist. Das Risiko wird hier auf anderer Basis ermittelt, nämlich der Anzahl der Muttermale beim jungen Patienten.
Unabhängig davon, welche Theorie bzw. Daten als Basis zur Bestimmung des Risikos einer Melanomentstehung zu Rate gezogen werden, gibt es keine Daten darüber, wie das Verhältnis von benignen und dysplastischen Melanom-assoziierten Proliferaten ist. Kongruent ist aktuell jedoch die Meinung, dass sowohl aus wissenschaftlichen als auch aus Kostengründen von einer Nachexzision benigner melanozytärer Läsionen jeglichen Dysplasiegrades abgesehen werden sollte, sofern klinisch keine Restanteile sichtbar sind.
Auch wenn die überwiegende Anzahl der Rezidivnävi auf dem Boden benigner Compound-Läsionen ensteht, kommt dem Rezidiv von dysplastischen Nävi im klinischen Alltag eine große Bedeutung zu.

Läsionen jedweder Dysplasiestufe nachexzidieren?

Basierend auf den inzwischen zahlreichen Studien herrscht auch bei unterschiedlich ausgebildeten Dermatopathologen die Meinung vor, dass eine Nachexzision bei randbildend entfernten mäßig- bis hochgradig dysplastischen Nävi nicht zwingend erforderlich ist.
Inkomplett entfernte Läsionen, bei denen es makroskopisch keinen Anhalt für eine verbliebene melanozytäre Lä­sion gibt, sollten klinisch nachkontrolliert werden und nicht nachexzidiert. In den Studien zeigt sich bei diesem Vorgehen in 2% aller Fälle ein Übergang in ein malignes Melanom, welches dann im Rahmen der Kontrollen entdeckt und weiter behandelt wurde. Zumeist handelt es sich bei den betroffenen Pa­tienten um Melanompatienten und somit bei der rezidivierten Läsion um ein Zweit- oder Drittmelanom.  Bei den nachexzidierten Läsionen zeigte sich in 0,6% der Fälle dann histologisch ein Melanom. Zumeist handelte es sich dabei um In-situ-Läsionen. Eine Metas­tasierung bzw. ein tödlicher Verlauf der aus einem initialen dysplastischen Nävus resultiert – kontrolliert oder nachexzidiert – wurde bisher nicht beschrieben.
In den USA veröffentlichte die Gruppe für Melanomprävention bereits ein Konsensuspapier, dass histologisch randbildende mäßiggradig dysplastische Nävi, die klinisch keine Restpigmentierung aufweisen, nicht nachexzidiert werden müssen. Eine regelmäßige klinische Kontrolle reicht ihrer Meinung nach aus. In wieweit sich dieses Vorgehen in Deutschland durchsetzen wird, muss abgewartet werden. Aktuell wird jeder Kliniker noch versuchen, die Läsion komplett zu entfernen und somit ggf. auch die Nachexzision anstreben.

Fazit für die Praxis

Rezidivnävi klinisch und histologisch von Melanomen abzugrenzen bereitet seit Jahrzehnten Probleme. Einzig die Kooperation des Klinikers und des Histologen ermöglicht hier die exakte Diagnostik. Optimal ist die Übermittlung der Vorhistologie an den befundenden Histologen. Die Mitteilung der Anamnese einer vorangegangenen Operation an dieser Lokalisation ist für den Dermatohistologen und die Diagnosesicherheit sehr bedeutsam und damit natürlich vor allem für den Patienten selbst.
Bei der Entfernung von klinisch benignen Nävi aus kosmetischen Gründen sollte unbedingt jede Läsion einer histologischen Untersuchung zugeführt werden. Im Falle eines Rezidivs kann sonst nicht mit allerletzter Sicherheit geklärt werden, ob es sich um eine benigne oder maligne Läsion handelt.

PD Dr. med. Claudia Kauczok
Fachärztin für Dermatologie
www.dermatohistologie-wuerzburg.de