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Medizin

Akanthoma fissuratum 10x HE
Die Epidermis ragt plump in das Korium hinein,
darüber liegt eine kompakte Hornschicht mit Serum.
© Kauczok

Kasuistik: Auf Kollision

Eine rötliche Plaque am rechten Nasenabhang gibt Rätsel auf. Ist es ein Basaliom? Und woher stammt die muzinöse Substanz in einigen Hohlräumen der Lederhaut? Eine Kasuistik von PD Dr. med. Claudia Kauczok, Würzburg.

In der Praxis unseres Einsenders wurde ein 65-jähriger Finanzberater zum Hautkrebsscreening ambulant vorstellig. Klinisch zeigten sich mehrere aktinische Keratosen im Gesichtsbereich und am Kapillitum sowie eine rötliche Plaque am rechten Nasenabhang. Diese blieb dem Patienten selbst bisher unbemerkt. Auflichtmikroskopisch zeigten sich in diesem Bereich vermehrte Teleangiektasien, wodurch sich die Verdachtsdiagnose auf ein Basaliom erhärtete. Zur feingeweblichen Untersuchung wurde eine Stanzbiopsie entnommen.

Histologie

Histologisch zeigt sich ein Gewebsstück mit einer regelrechten Epidermis, teils korbgeflechtartig strukturiertem, teils kompakt orthokeratotischem Stratum corneum. Darunter in rundlich sklerotischem Stroma eine granulomatöse Entzündungsreaktion, zusammengesetzt aus Lymphozyten und Makrophagen, vermehrte Riesenzellen zeigen sich nicht. Fokal muzinös imponierendes, nicht polarisierendes Fremd-material. Immunhistochemisch sieht man im Entzündungsinfiltrat eine positive Reaktion gegen CD3 und CD163. Auf tieferen Schnittstufen zeigt sich nun desweiteren feingeweblich eine deutliche Akanthose, die Epidermis ragt plump in das Korium hinein, aufgelagert eine kompakte Hornschicht mit Serum. Basaloide Tumorzellverbände kommen in der feingeweblichen Untersuchung nicht zur Darstellung, so dass – erfreulicherweise – kein Basalzellkarzinom an dieser Lokalisation diagnostiziert werden muss.

Unser Patient weist zum einen eine granulomatöse Entzündung im Bereich von kleinen muzinösen Seen auf und zum anderen, direkt benachbart, eine deutlich prominente Akanthose begleitet von einer Entzündungsreaktion.

Diagnose

Die kleine Läsion birgt also zwei Diagnosen, zum einen eine granulomatöse Entzündungsreaktion und zum anderen ein Acanthoma fissuratum. Die Anam-nese ergab, dass sich der Patient vor einiger Zeit eine neue Brille anpassen ließ. Das besondere waren die gelgepolsterten Nasenstege aus Silikon. Die austauschbaren Gelkissen verloren zuweilen ihren Inhalt und somit ihre Funktion und wurden daraufhin jeweils vom Patienten erneuert. Anteile des Gelinhaltes zeigen sich unter dem Mikroskop als muzinöse Substanz in einzelnen Hohlräumen der Lederhaut, im Bereich der granulomatösen Entzündungsreaktion.

Die Kollisionsläsion hier, das Acanthoma fissuratum ist eine eher seltene Entität, deren Ätiologie die chronische Traumatisierung ist und in diesem Fall durch den Nasensteg der Brille hervorgerufen wurde. Es wird auch als „Brillengestell-Granulom“ oder Granuloma fissuratum bezeichnet. Eine Fehlbezeichnung in der Dermatologie, denn es geht hier normalerweise keine granulomatöse Entzündungsreaktion mit einher. Diese ist in unserem Fall lediglich auf die in die Haut eingetretene Gelsubstanz zurückzuführen.

Klinisch zeigt sich klassisch eine rötliche, feste Papel, Knoten oder Plaque mit einer Mittelrille, die die Läsion in zwei Hälften teilt und ihr ein kaffeebohnen-artiges Aussehen verleiht. Differenzialdiagnostisch ist hier in erster Linie ein Basalzellkarzinom abzugrenzen, nicht zuletzt auf Grund der Lokalisationen, die häufig eine ausgeprägte Lichtschädigung aufweisen. Auch das Vorliegen eines Adnextumors oder auch einer kutanen Manifestation einer ggf. systemischen Sarkoi-dose müssen bedacht werden.

Therapie

Die einfachste und effektivste Therapie ist die Entfernung des chronisch irritierenden Stimulus, also z.B. die Korrektur des Brillengestells. Auch kann eine Lokaltherapie mit Glukokortikosteroiden durchgeführt werden oder auch die Anwendung von Pimecrolimus bis hin zur Injektion von Triamcinolonacetonid. Bei superinfizierten Läsionen empfiehlt sich eine topische antiseptische/anti-biotische Therapie. In der Regel heilt das Acanthoma fissuratum in ein bis sechs Monaten nach Korrektur der Brille ab. Bleibt dies aus, wird die vollständige Exzision empfohlen. In unserem Fall wurde der Nasensteg der Brille ausgewechselt, sowohl in eine andere Form sowie auch ein anderes Material. Weitere topische Therapien lehnte der Patient ab, da für ihn hier kein Krankheitswert vorlag.

Dieser Fall demonstriert wie wichtig die bioptische Sicherung verdächtiger Läsionen ist. Die fein-gewebliche Diagnostik erspart unnötige Operationen und ermöglicht die Therapie auch harmloser Hautveränderungen, die aber aus ästhetischen Aspekten störend sein mögen. Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt und dem Histologen ist der fruchtbare Boden einer zielführenden Diagnostik und Therapie. 


PD Dr. med. Claudia Kauczok
kauczok@zentrum-dermatohistologie.de
www.dermatohistologie-wuerzburg.de

Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Berens, Hautarzt in Würzburg, für die Einsendung des Gewebsmaterials und die Erhebung der zielführenden Anamnese.