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Medizin

Molin
Prof. Dr. med. Sonja Molin, Division of Dermatology, Queen’s University and
Kingston Health Sciences Centre, Kingston/ Kanada.
© Molin

„Es gibt noch viel zu tun, um den enormen Leidensdruck zu reduzieren“

Beim chronischen Handekzem handelt es sich um die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung, dennoch ist das Armamentarium relativ begrenzt. Interview mit Prof. Dr. med. Sonja Molin, Kingston/Kanada.

Frau Professor Molin, was können die Auslöser für ein chronisches Handekzem sein?
Molin
: Die Pathogenese des Handekzems ist multifaktoriell. Es gibt sowohl endogene Auslöser, wie eine atopische Prädisposition, aber auch exogene Auslöser wie Hautirritationen, zum Beispiel durch übermäßigen Wasserkontakt oder andere Reizstoffeinwirkungen, das Tragen von okkludierenden Handschuhen sowie Kontaktallergien – das alles kann eine maßgebliche Rolle spielen.

Man geht davon aus, dass circa 50 Prozent der Handekzemfälle berufsbedingt sind. Gibt es Berufsgruppen, die besonders betroffen sind?
Es ist tatsächlich die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung. Personen, die manuell tätig sind, sind natürlich besonders gefährdet: Durch häufiges Händewaschen, beispielsweise in der Gastronomie, oder das Tragen von besagten Handschuhen über einen längeren Zeitraum, wie zum Beispiel im pflegerischen Bereich. Und manche Berufsgruppen, wie Friseure und Maurer, kommen besonders häufig in Hautkontakt mit Allergenen.

Das hat starke sozioökonomische Folgen …
In der Tat. Die sozioökonomischen Auswirkun­gen der Erkrankung Handekzem sind enorm, vor allem für die Betroffenen, aber auch für die Gesellschaft. Der Leidensdruck ist für die Patienten in der Regel sehr hoch, da es schwierig ist, schmerzhafte und juckende Veränderungen an den Händen zu haben: Man kann plötzlich seinen alltäglichen Verrichtungen und seinem Beruf nicht mehr nachgehen. Das Hand­ekzem führt häufig zu prolongierter Arbeitsunfähigkeit bis hin zur Tätigkeitsaufgabe oder einem Tätigkeitswechsel. Zudem geht diese Erkrankung mit hohen indirekten Krankheitskosten, bedingt zum Beispiel durch den Arbeitsausfall, einher.

Und wie ist es um die Lebensqualität der Betroffenen bestellt?
Man kann davon ausgehen, dass die Einschränkung der Lebensqualität von Handekzem-Patienten ungefähr vergleichbar ist mit der von Patienten mit Psoriasis oder atopischem Ekzem. Auch die Krankheitskosten sind komparabel, obwohl das Handekzem lediglich die Hände betrifft.

Welche Herausforderungen stellen sich bei der Diagnostik des chronischen Handekzems?
Es gibt zwei große Herausforderungen.Zum einen gilt es, die Differenzialdiagnosen abzugrenzen: Die Tinea manuum sowie eine Handbeteiligung bei Psoriasis sind hier die wichtigsten. Natürlich gibt es noch zahlreiche andere Hauterkrankungen, die bedacht werden müssen. Eine Tinea lässt sich relativ einfach durch eine mykologische Untersuchung ausschließen. Bei der Psoriasis ist es nicht ganz so trivial: Das klinische Bild ist hier oft nicht zielführend. Manchmal hilft die Anamnese weiter, sofern diese ganz klar in Richtung eines Ekzems weist oder eine Psoriasis ausschließt. Immer wieder wird man hier auf eine Hautbiopsie zurückgreifen müssen.

Und die zweite Herausforderung?
Das ist die Feststellung des genauen Subtyps des Handekzems. Hier geht es sowohl um die Ätiologie als auch um die Morphologie. Bei der Ätiologie ist es wichtig herauszufinden, ob der Patient eine atopische Prädisposition hat. Dann gilt es in der Anamnese zu klären, ob das Handekzem berufsbedingt sein könnte. Im nächsten Schritt folgt ein Epikutantest, um mögliche Kontaktallergien auszuschließen oder zu bestätigen. Das ist insofern wichtig, weil sich daran die entsprechende Beratung anschließt. Je genauer ich die Ursache des Handekzems meines Patienten kenne, um so besser kann ich ihn beraten. Die Morphologie ist ein wichtiger Faktor für die Therapieentscheidung. Hat der Patient eher juckende, nässende Bläschen oder leidet er eher an einem trockenen, rissigen Handekzem? Je nachdem sollte eine entsprechende Basistherapie angewendet werden, zum Beispiel keine fettige Salbe bei juckenden Bläschen. Dies würde zu einer zusätzlichen Okklusion und dadurch zu einer Symp­tomverschlechterung führen.

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen aktuell zur Verfügung?
Es hängt generell davon ab, wie schwer und ausgeprägt das Handekzem ist und was die Auslösefaktoren sind. Allen Handekzemformen gemeinsam in der Behandlung sind gewisse Basismaßnahmen. Ich empfehle grundsätzlich, den Wasserkontakt sowie das Tragen von okkludierenden Handschuhen zu reduzieren und die Hände regelmäßig mit Duftstoff- und Konservierungsstoff-freien Substanzen rückzufetten. Ebenfalls ist es wichtig, das Rauchen einzustellen und Kontaktallergene zu meiden. Dann hängt es davon ab, mit welchem Handekzem wir es zu tun haben. Der Goldstandard der Initialtherapie sind topische Glukokortikoide in Form von Cremes und Salben. Aber deren Einsatz muss ganz klar begrenzt sein! Es gibt tatsächlich Nebenwirkungen vor allem bei prolongiertem Glukokortikosteroidgebrauch, die man bedenken muss. Die Aussage, dass Kortison die Haut dünn machen kann, ist korrekt. Beim Handekzem ist es neben den üblichen bekannten Nebenwirkungen vor allem eine Barrierestörung. Das heißt, wenn man lange eine kortisonhaltige Creme anwendet, kann es sein, dass die epidermale Hautschutzbarriere eine zusätzliche Störung entwickelt. Und damit verstärkt man eines der grundlegenden Probleme des Handekzems.

Wie steht es um die Versorgung von mittelgradigen bis schweren Fällen?
Bei mittelgradigen Handekzemen, bei denen die topische Therapie allein nicht ausreicht, könnte man eine PUVA-Bad- oder -Creme-Therapie in Erwägung ziehen. Diese Therapieform ist für den Patienten zeitintensiv und erfordert dessen Mitarbeit, da er drei- bis viermal pro Woche zum Hautarzt gehen muss, um die Behandlung durchzuführen. Sie ist aber durchaus effektiv.
Für Patienten, die schwere Handekzeme haben, die nicht auf die topische Kortisontherapie ansprachen, steht eine systemische Therapie mit Alitretinoin zur Verfügung – ein Vitamin-A-Derivat, das in Deutschland für diese Indikation seit circa zehn Jahren zugelassen ist. Es handelt sich um eine orale Therapie, die für drei bis sechs Monate bei allen Handekzem-Typen angewendet werden kann.

Wird es in naher Zukunft neue Therapieansätze geben?
Das Armamentarium, das wir gerade für das Langzeitmanagement des Hand­ekzems zur Verfügung haben, ist noch relativ begrenzt. Es wäre schön, wenn wir Therapieansätze hätten, mit denen wir ohne das Risiko zum Beispiel einer vermehrten Barrierestörung oder der Hautausdünnung den Patienten langfris­tig etwas anbieten könnten. Zudem gibt es Patienten, bei denen Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten oder Unwirksamkeiten einen Substanzklassenwechsel notwendig machen.
Es gibt zum Beispiel im Off-Label-Bereich topische Calcineurininhibitoren, die aus der Therapie des atopischen Ekzems kommen. Weitere Ansätze und Überlegungen greifen über andere Entzündungspfade in die Ekzementstehung ein, zum Beispiel die Phosphodi­esterase-Inhibition oder die Januskinase-Inhibition, die bereits bei anderen Ekzem­erkrankungen Einsatz finden. Hier gibt es noch viel zu tun, um den enormen Leidensdruck der Patienten zu reduzieren.

Interview: Martha-Luise Storre