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Medizin

St. Gallen Panel
Das Expertenpanel bei der St. Gallener Konsensuskonferenz 2019
© Arnheim

State of the Art beim frühen Mammakarzinom

Alle zwei Jahre diskutieren internationale Experten Empfehlungen zur Primärtherapie des frühen Mammakarzinoms. 2019 fand der Kongress wieder in Wien statt. Die Highlights

Knochengezielte Therapie in der Adjuvanz

Bisphosphonate wurden beim frühen Brustkrebs in mehreren Studien auf ihr Potenzial zur Prävention von Metastasen hin untersucht. „Sie haben divergierende Ergebnisse geliefert“, konstatierte Prof. Robert Coleman, Sheffield. So weist die Studie ABCSG-12, die den Einsatz von Zoledronsäure bei gut 1.800 prämenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor- (HR) positivem Brustkrebs zusätzlich zur adjuvanten endokrinen Therapie plus LHRH-Analogon prüfte, auf den anhaltenden Nutzen dieser Strategie mit einer signifikanten Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (DFS) um 29% hin (HR 0,71; p=0,011) hin. Dieses positive Resultat ließ sich in der größeren AZURE-Studie an fast 3.400 Patientinnen bei höher dosierter Bisphosphonat-Gabe nicht uneingeschränkt bestätigen: Im Gesamtkollektiv war Zoledronsäure ohne Effekt; nur bei postmenopausalen Frauen wurde eine Reduktion des Rezidivrisikos um relativ 18% erreicht. Die Wirkung von Bisphosphonaten scheint damit von der ovariellen Funktion abhängig zu sein: Ein verbessertes Outcome wird laut Coleman nur bei etablierter physiologischer oder induzierter Menopause erreicht. Bestätigt wird dies durch eine EBCTCG-Metaanalyse, in der ausschließlich postmenopausale Patientinnen von Bisphosphonaten mit einer signifikanten Reduktion von Knochenmetastasen und brustkrebsspezifischer Mortalität profitierten (RR 0,72; 2p=0,0002 bzw. RR 0,82; 2p=0,0002). Kontroverse Daten liefern auch zwei Studien mit Denosumab: Während der Antikörper in der Studie ABCSG-18 zu einer Halbierung der Frakturrate (HR 0,50; p<0,0001) und einer signifikanten Reduktion des Rezidivrisikos um relativ 18% (HR 0,82; p=0,025) führte, verbesserte er in der Studie D-CARE das Überleben ohne  Knochenmetasen und das DFS weder im Gesamtkollektiv noch bei postmenopausalen Frauen. Die Studienresultate flossen in internationale Leitlinien ein: Bei postmenopausalen Frauen mit intermediärem bis hohem Rezidivrisiko sollten Bisphosphonate Bestandteil der adjuvanten Standardtherapie sein. Bei Niedrigrisiko-Patientinnen unter Aromatasehemmung und daher hohem Frakturrisiko ist Denosumab aufgrund seines positiven Effekts auf die Knochendichte eine bevorzugte Option.

Recurrence-Score im klinischen Alltag

Daten des US-Krebsregisters SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) untermauern den aus Studien wie TAILORx belegten Stellenwert des Oncotype DX® Recurrence Scores (RS) für die Therapieentscheidung beim Routineeinsatz im klinischen Alltag. Ausgewertet wurden Daten von 80.605 Patientinnen mit HR-positivem, HER2-negativem Brustkrebs, die  Mehrheit von ihnen nodalnegativ (n=70.087), berichtete die Arbeitsgruppe um Prof. Eric Winer, Boston. Das Follow-up erstreckt sich mittlerweile über vier Jahre; gut 20.000 Frauen werden bereits mehr als 76 Monate nachbeobachtet. In TAILORx war ein RS-Schwellenwert von 26 definiert worden, ab dem eine Chemotherapie zusätzlich zur endokrinen Therapie sinnvoll ist. Dieser Cutoff wurde in der SEER-Analyse bestätigt.

Den SEER-Daten zufolge haben Patientinnen mit N0- und N1-Tumoren mit RS-Werten von 0-17 mit einer 9-Jahres-Rate für das brustkrebsspezifische Überleben (BCSS) von ca. 98% auch ohne Chemotherapie eine exzellente Prognose. Bei einem RS von 18-25 betrug die 9-Jahres-Rate mindestens 95%. Bei noch höherem Score verschlechterte sich das BCSS ohne Einsatz einer Chemotherapie deutlich: Die 9-Jahres-Rate lag bei einem RS zwischen 26 und 30 bei nur 92,7% (N0) bzw. 85,2% (N1), bei Werten von 31-100  bei 89% (N0) bzw. 83,9% (N1). Auch ergab die SEER-Analyse einen Trend für den mit steigendem RS zunehmenden Benefit der Chemotherapie, wobei der Schwellenwert wie in TAILORx  bei einem RS von 25 lag. Nodalnegative Frauen mit einem RS zwischen 0 und 25 profitierten nicht von der Chemotherapie. Dagegen zeigte sich bei Scorewerten ab 26 ein signifikanter Nutzen (p=0,009 vs. RS 0-25), der bei jüngeren Frauen bis 50 Jahre besonders ausgeprägt war. Die Real-World-Daten unterstützen damit die Option der alleinigen endokrinen Therapie bei Patientinnen mit ein bis drei befallenen Lymphknoten und einem RS <18, resümierte Winer.

Neuer Therapie-Konsensus beim frühen Brustkrebs

Das Experten-Panel der Brustkrebskonferenz, das den Konsensus zur Primärtherapie des frühen Mammakarzinoms erarbeitete, umfasste in diesem Jahr 53 Mitglieder – darunter Prof. Sara Bruckner, Tübingen, Prof. Carsten Denkert, Berlin, Prof. Nadia Harbeck, München, Prof. Jens Huober, Ulm, und Prof. Sibylle Loibl, Frankfurt, aus Deutschland. Wie Winer als Panel-Vorsitzender betonte, haben die Therapie-Empfehlungen nicht den Anspruch, für alle Patientinnen zu gelten. „In Ausnahmesituationen muss individuell von Fall zu Fall entschieden werden“, so Winer.

Insgesamt wurden die 2017 erarbeiteten Therapie-Empfehlungen weitgehend bestätigt. Dies gilt beispielsweise für das operative Vorgehen nach neoadjuvanter Therapie (NAT): Laut Mehrheitsmeinung der Panelisten ist ein multifokaler residueller Tumor im Gesunden entfernt, wenn das Karzinom histologisch den Resektionsrand nicht erreicht (no tumor on ink). Auch im Falle lobulärer Karzinome, bei aggressiver Tumorbiologie und Vorliegen ausgedehnter intraduktaler Tumorareale wurden breitere Schnittränder mehrheitlich als nicht notwendig erachtet.

Ein wichtiger Aspekt war das operative Vorgehen in der Axilla nach NAT. Bei der Frage, ob bei Patientinnen mit initial klinisch auffälliger Axilla (cN1), die nach NAT klinisch nodalnegativ (cN0) geworden sind, eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) anstelle der Axilladissektion (ALND) ausreicht, zeigte sich das Panel gespalten: 54% plädierten für den Verzicht auf die ALND, 44% dagegen. Bei mindestens drei negativen Wächter-Lymphknoten in der SLNB votierten über 90% der St.-Gallen-Panelisten gegen die ALND. Anders bei Nachweis von Mikrometastasen in einem Wächter-Lymphknoten: Hier sprachen sich zwei Drittel der Experten für die ALND aus.

Multigen-Signaturen im Kommen

Multigenexpressionstests sind mittlerweile im klinischen Alltag angekommen: Bei HR-positiven Mammakarzinomen im Stadium T1-T2 N0 erachtetet die überwiegende Mehrheit (94%), bei T3 N0-Tumoren immerhin noch 75%  der Experten genomische Analysen als hilfreich für die Entscheidung pro oder kontra Chemotherapie. 39% der Panelisten bieten postmenopausalen Frauen mit nodalnegativem Tumoren und einem RS >26 routinemäßig eine Chemotherapie an. Die Mehrheit allerdings (57%) macht die Entscheidung von weiteren histopathologischen Kriterien und dem Patientenwunsch abhängig. Grundsätzlich behalten klassische klinische Kriterien wie der Nodalstatus weiterhin Gültigkeit: Bei einem klassischen lobulären Tumor sehen rund 89% der Panelisten bei Befall mehrerer Lymphknoten eine adjuvante Chemotherapie als indiziert an, selbst wenn genomische Analysen für ein niedriges Risiko sprechen.

HER2-positiver und triple-negativer Brustkrebs (TNBC)

Nahezu alle Panelisten (98%) betrachten die NAT bei Frauen mit TNBC oder HER2-positivem Brustkrebs im Stadium II/III als bevorzugte Option, auch wenn bereits bei Erstdiagnose ein brusterhaltendes Vorgehen möglich ist. Die Chemotherapie beim TNBC sollte laut überwiegender Meinung des Panels Anthrazykline, Alkylanzien und Taxane beinhalten. Gut die Hälfte der Panel-Mitglieder lehnt platinbasierte Regime bei diesem Tumor-Subtyp in der neoadjuvanten Situation ab; 35% sprachen sich dafür aus. Bei Frauen mit BRCA-Mutation votierten 67% für den Einsatz von Platinregimen.

Standard beim HER2-positiven Brustkrebs ist seit vielen Jahren die Chemotherapie plus Trastuzumab. Auch bei kleinen nodalnegativen T1a-Tumoren stimmten 43% der Panelisten für eine anti-HER2-Therapie. Bei größeren und nodalpositivenTumoren ist mittlerweile in der adjuvanten und neoadjuvanten Situation die duale HER2-Blockade mit Trastuzumab/Pertuzumab (HP) zusätzlich zur Chemotherapie Standard. Drei Viertel der Panelisten bevorzugen dabei die sequenzielle Therapie mit Anthrazyklin/Cyclophosphamid gefolgt von Taxan und HP. Fast 95% plädierten zudem bei Frauen ohne pathologische Komplettremission nach NAT postoperativ für eine Fortsetzung der systemischen Therapie mit T-DM1.

Dr. Katharina Arnheim

Quelle: 16th St. Gallen International Breast Cancer Conference 2019