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Medizin

Prof. Andreas Kurth
Prof. Dr. med. Andreas Kurth, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kemperhof, Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein, Koblenz, und Präsident des Dachverbands -Osteologie e.V.
© Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein

„Ich möchte möglichst viele Frakturen verhindern“

Warum Osteoporose-Patienten in Deutschland immer noch unterversorgt sind, wie sich dieses Problem lösen ließe und welche Rolle der Einsatz von Biopharmazeutika dabei spielt. Interview mit Prof. Andreas Kurth, Frankfurt.

Herr Prof. Kurth, laut Bericht der International Osteoporosis Foundation IOF wird in Deutschland mehr als jeder dritte Patient über 50 Jahre, der bereits eine osteoporosebedingte Fraktur hatte, nicht behandelt. Woran hakt es?
In Schweden sind es sogar 82% der Patienten, in Spanien etwa 72% und in Frankreich 85%, die nach einer Fraktur unbehandelt bleiben. Vor zehn Jahren lag der Anteil der unbehandelten Patienten bei uns allerdings auch bei über 80%. Es zeigt sich also bereits eine Tendenz zur Besserung. Die Ursachen für die aber immer noch schlechten Zahlen liegen zum einen an der mangelnden Awareness gegenüber dem Krankheitsbild Osteoporose. Zum anderen liegt es sicherlich an den Gesundheitsstrukturen. Schuld an der nach wie vor mangelnden Versorgung sind in Deutschland die sektoralen Grenzen.

Was bedeutet das konkret?
Wir dürfen im Krankenhaus nicht mit der Therapie beginnen, sondern können nur eine Empfehlung aussprechen, was ich auch regelmäßig tue. Denn ich kann nicht von jedem niedergelassenen Allgemeinarzt erwarten, dass er genau weiß, wie eine Osteoporose bei jedem einzelnen Patienten individuell zu behandeln ist. Ich denke, da sind wir Orthopäden und Unfallchirurgen gefordert. Zudem sollte sich auch der Hausarzt in dieser Indikation entsprechend weiterbilden.

Welches Vorgehen empfehlen Sie?
Wir haben Möglichkeiten, Interventionen auf hohem evidenzbasiertem Niveau Empfehlungen auszusprechen. Dazu gehört immer eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D – das ist ein ganz wichtiger Punkt. Dann kommt  natürlich eine breite Palette an evidenzbasierten Medikamenten zum Tragen, die man in den verschiedenen Krankheits-Situationen einsetzen kann. Die Wahl des Therapeutikums hängt davon ab, wie hoch das Risikopotenzial für eine weitere Fraktur ist. Durchgesetzt haben sich zunächst die oralen Bisphosphonate, unter anderem deshalb, weil sie generisch zur Verfügung stehen. Bei einer normalen postmenopausalen Osteoporose mit einem geringen oder moderaten Risiko halte ich es für vertretbar, mit dieser Substanzgruppe oral zu beginnen. Wenn aber bereits eine Fraktur stattgefunden hat oder wenn der Patient z.B. hochdosiert Kortison einnimmt, wäre einer osteoanabolen Substanz der Vorzug zu geben – auch ohne ein Firstline-Secondline-Schema zu berücksichtigen. In dieser Situation starte ich immer mit einem Biopharmazeutikum.

Welche Strategien haben Sie in der Hochrisiko-Situation zur Auswahl?
Für die Situation nach der Fraktur gibt es mittlerweile seit über einem Jahr mit harter Evidenz eine knochenaufbauende Substanz, ein Osteoanabolikum, das klare Vorteile gegenüber einem Bisphosphonat hat. Head-to-head-Studien haben eindeutig gezeigt, dass diese Osteoanabolika bei Hochrisikopatienten, etwa in der Situation nach Fraktur, klare therapeutische Vorteile gegenüber einem Bisphosphonat aufweisen.
Ich würde einer aufbauenden Substanz wie Teriparatid den Vorzug geben. Neu verfügbar ist mit Romosozumab ein Antikörper gegen das Antisklerostin. Allerdings bin ich auch ein großer Freund davon, mit der antiresorptiven Substanz Denosumab zu starten.

Wie steht es mit den Nebenwirkungen?
Natürlich hat jede Substanz auch ein Nebenwirkungsprofil, wobei dieses bei allen Antiosteoporotika moderat ist etwa im Vergleich zu Chemotherapeutika oder Medikamenten aus der Rheumatologie. Denosumab setzen wir gerne bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ein, die in der hauptsächlich betroffenen Patientengruppe altersbedingt sehr häufig anzutreffen ist. So steht es auch in den Leitlinien. Hier hat Denosumab einen klaren Vorteil. Auch bei Romosozumab haben wir keine Limitationen in Bezug auf eine Niereninsuffizienz. Allerdings weisen Studien mit Denosumab auf ein gewisses Potenzial für Kiefernekrosen hin. Das ist bei Romosozumab nicht der Fall. Was bei Romosozumab in großen Studienpopulationen zutage kam, waren kardiovaskuläre Nebenwirkungen in einem sehr geringen Bereich, die man bei entsprechender Kontrolle vernachlässigen darf. In der US-amerikanischen Zulassung steht deshalb aber, dass im Jahr vor Therapiebeginn kein ernsthaftes Ereignis, etwa ein Herzinfarkt stattgefunden haben darf.

In der zulassungsrelevanten FRAME-Studie lag die Rate kardiovaskulärer Ereignisse unter Romosozumab immerhin bei 5,9% der Patienten.
Wobei man sagen muss, dass alle diese Patienten bereits altersbedingt ein gewisses Risiko aufweisen. Auf der anderen Seite sehen wir als Orthopäden jeden Tag die Frakturen. Das ist in meinen Augen ein viel größeres Probleme. Ich würde gerne so viele Frakturen wie möglich verhindern, was im Grunde einfach möglich wäre.

Nebenwirkungen gibt es auch bei oralen Bisphosphonaten …
… auch diese Substanzgruppe ist mit potenziellen Nebenwirkungen verbunden. Es wurden beispielsweise Ösophaguskarzinome oder Magenulzerationen beschrieben, unter den iv-Bisphosphonaten können Herzrhythmusstörungen auftreten. In großen Studien mit vielen Patienten kann es immer zu unerwünschten Ereignissen kommen. Ich will das Nebenwirkungspotenzial von Biopharmazeutika  nicht kleinreden. Aber eine Fraktur ist ein schwerwiegendes Ereignis. Jede Fraktur bedeutet, dass man sich einer Operation oder einer Intervention unterziehen muss, die wiederum mit einem Risiko verbunden sein kann.

Bei der Anwendung von  Biopharmazeutika kommt immer die Kostenfrage ins Spiel. Zu Recht?
So kann man das nicht sagen. Biopharmazeutika werden bei selektierten Patienten angewandt und nicht wie Bisphosphonate, mit denen eine Massenanwendung stattfindet. Die Herstellung eines Biopharmazeutikums ist natürlich komplizierter und kostspieliger als ein Waschmittelzusatz, was das Bisphosphonat im Grunde ist. Die Substanz wurde Ende des 19. Jahrhunderts von der Firma Henckel das erste Mal synthetisiert und Seifen zugesetzt. Insofern muss ein Biopharmazeutikum teurer sein. Aber die Kosten sind relativ: Im Gegensatz zu Bisphosphonaten ist die Anwendungsdauer vergleichsweise kurz. Teriparatid geben wir zwei Jahre, bis die Knochen sich erholt haben und die Knochendichte wieder angestiegen ist. Anschließend sorgen wir dafür, dass der gewonnene Knochen nicht wieder abgebaut wird. Romosozumab wird zugelassen werden für ein Jahr Therapie plus Sequenz eines Antiresorptivums – was zusätzlich nur Cent-Beträge ausmacht. Aber: Wenn wir einen hohen Prozentsatz an Frakturen verhindern können, ist das volkswirtschaftlich gesehen durchaus relevant, da die Folgekosten für die Fraktur und gegebenenfalls eine Pflegebedürftigkeit vermieden werden.

Sie scheinen von den neuen Präparaten begeistert zu sein.
Die IOF geht für 2025 von 960.000 Frakturen in Deutschland aus. Wenn ich einen Teil dieser Frakturen mit Hilfe dieser Medikamente verhindern kann und ich die Patienten nicht im Krankenhaus versorgen muss, ist mir das sehr recht. Die Begeisterung kommt aus dem Nutzen, den ich mir von diesen Medikamenten aufgrund der Datenlage erwarten darf.

Interview: Cornelia Weber

Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Osteoporose:

„Aktuell hat die International Osteoporose Foundation IOF die Zahlen für sechs europäische Länder, darunter auch Deutschland, herausgegeben. Demnach sind zur Zeit in Deutschland schätzungsweise zwischen 6 und 7 Millionen Menschen betroffen. Wir wissen, dass pro Jahr ungefähr 150.000 Schenkelhalsfrakturen entstehen. Im Jahr 2010 sind etwa 720.000 osteoporosebedingte Frakturen aufgetreten. Dabei geht es um Milliardenbeträge für die Notwendigkeit von Frakturversorgungen und Nachbehandlungen, von Physiotherapie, von Rehakliniken usw. Die Zahlen zeigen uns, dass wir hier über eine Volkskrankheit reden.“

Die frakturbedingten Folgekosten:

„Laut IOF-Bericht 2018 wurden für das Jahr 2017 die frakturbedingten Folgekosten auf insgesamt 11,3 Milliarden Euro geschätzt, die größtenteils im ersten Jahr nach der Fraktur entstehen. Das sind zum einen die Kosten für den Klinikaufenthalt, Rehabilitation und Medikamente sowie für weitere Klinikaufenthalte nach weiteren Frakturen. Viele müssen in Altenheimen versorgt werden und können nicht mehr ins häusliche Umfeld zurück. Daran hängen auch riesige soziale Probleme, die auf die Familien zukommen. Das bedeutet ein großes Elend für diese Patienten. Wir reden hier aber von einer Situation, die man zumindest zu einem Großteil durch moderne Medikamente verhindern könnte.“