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Infektiologie

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Infektionen und Antibiotika: Komplikationen im Keim ersticken

Vor allem in der Erkältungszeit gehören Antibiotika zum Standard-Repertoire in der ärztlichen Praxis. Doch immer häufiger ist die Verordnung mit der Frage verbunden, ob ihr Einsatz tatsächlich sinnvoll ist. Einerseits wird mit dem Rezept für ein Antibiotikum oftmals dem Patientenwunsch entsprochen. Andererseits sind die Sorge vor einer Superinfektion sowie die vermeintlich positiven Erfahrungen Motive für die Verordnung. Doch wann ist der Einsatz tatsächlich gerechtfertigt?

Infekte können durch verschiedene Mikroorganismen verursacht werden. Über die möglichen Eintrittspforten ergeben sich die am häufigsten betroffenen Organe, allen voran sind dies die oberen und unteren Atemwege, die Harnwege sowie der Magen-Darmtrakt.
Atemwegsinfekte – insbesondere die sogenannte Erkältung – sind in der Regel durch Viren bedingt. Ein Antibiotikum ist hier wirkungslos, da es gegen Bakterien gerichtet ist; die Angriffspunkte der verschiedenen antiinfektiven Substanzen sind schlichtweg bei Viren nicht vorhanden.

Sputum-Farbe meist nicht maßgeblich
Dennoch werden Erkältungen gerne antibiotisch behandelt. Insbesondere die gelblich-grüne Verfärbung des Nasen- oder Bronchialsekrets wird als Zeichen des bakteriellen Infektes nicht nur von Laien fehlgedeutet. Es liegt vor allem an der Wirtsreaktion – insbesondere am Gehalt an Interleukinen und Metalloproteinasen – welche Farbe das Sekret annimmt. Nur in bestimmten Fällen (z. B. bei der Exazerbation einer schweren COPD) kann die Sputumfarbe als Indikation für eine kalkulierte Antibiose dienen. Allerdings ist auch bei stabiler COPD außerhalb von Exazerbationen ein ähnliches Keimspektrum in den Atemwegen nachweisbar wie während der akuten Verschlimmerung, sodass selbst diese Indikation nur mit einer dünnen, inkonsistenten Datenlage belegt ist.  
Auch im Magen-Darm-Trakt spielen Virusinfekte eine große Rolle. Sowohl Rota- als auch Noroviren gehen mit einem schweren Krankheitsgefühl einher, für Risikogruppen (immun­geschwächte Personen, Kinder, chronisch Kranke) kann der durch Diarrhoe und Erbrechen verursachte Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust problematisch werden.

Wann braucht der Patient wirklich ein Antibiotikum?
Da selbst eine radiologisch nachgewiesene Pneumonie auch ohne Antibiotikum ausheilen kann, ist die Indikation zur Antibiose stets kritisch zu stellen. Für Atemwegsinfekte gilt: Meist sind sie viral bedingt, hier ist die Antibiose obsolet.
Bestehen bei schwerer COPD (FEV1 unter 50% vom Soll) im Rahmen einer Exazerbation Hinweise auf einen bak­teriellen Infekt (putrides Bronchial­sekret), so kann eine Antibiose erwogen werden. Bei Pneumonie-typischem Auskultationsbefund einhergehend mit Fieber, deutlich erhöhten Infektparametern oder einem radiologisch nachgewiesenen Infiltrat ist ein Antibiotikum gerechtfertigt.
Hilfreich ist bei der Indikationsstellung der CRB-65-Score: Für infektbedingte Bewusstseinstrübung (Confusion), Tachy­­pnoe von mehr als 30 Atemzügen pro Minute (Respiration), Hypotonie mit Werten unter 90 mmHg systolisch oder unter 50 mmHg diastolisch (Blood pressure) oder einem Lebensalter von 65 Jahren und älter wird jeweils ein Punkt vergeben. Beim Patientenkollektiv mit 0 Punkten im CRB-65-Score sind auch ohne Antibiotikum keine Todesfälle zu erwarten. Die Mortalität steigt mit höheren Punktwerten: 2 Punkte stellen eine Indikation zur stationären Behandlung dar (diese kann ab 1 Punkt erwogen werden), 3 oder 4 Punkte machen in der Regel eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Die sichere Indikation zur Antibiose ist ab 1 Punkt gegeben. Die Auswahl des Wirkstoffes im Rahmen der kalkulierten Antibiose richtet sich nach dem erwarteten Erregerspektrum und dem Behandlungs­Setting (ambulant, stationär, Intensivstation).
Harnwegsinfekte werden beim Mann regelhaft kalkuliert antibiotisch behandelt. Bei der Frau werden unkomplizierte Harnwegsinfekte ebenfalls mittels kalkulierter Antibiose therapiert (z. B. mittels Single Shot). Bei Rezidiven, protrahiertem Verlauf oder Komplika­tionen wird die mikrobiologische Diagnostik zur Erreger- und Resistenz­bestimmung empfohlen. Die Antibiose erfolgt dann resistenzgerecht.

Diagnostik: CRP oder Procalcitonin?
Vielfach wird zur Diagnostik eines bakteriellen Infektes das zu den Akute-Phase-Proteinen gehörende C-reaktive Protein  (CRP) bestimmt. Es ist Teil des angeborenen Immunsystems und bindet an das C-Polysaccharid von Pneumo­kokken (daher der Name).
Das CRP ist naturgemäß ein unspezifischer Marker für inflammatorische Prozesse. Zwar ist es bei bakteriellen Infekten in der Regel erhöht, allerdings kann eine Erhöhung auch ohne bakte­rielle Beteiligung vorliegen.
Besser geeignet für die Steuerung einer antiinfektiven Therapie ist das Procalcitonin. Dieser Wert ist spezifischer für bakterielle Infekte und zeigt durch einen Abfall auch an, wann die Antibiose beendet werden kann. Derzeit ist das Dilemma, dass die patentgeschützte Bestimmung dieses Laborparameters teurer ist als die Antibiotika, über deren Verwendung mithilfe des Procalcitonins entschieden werden soll.
   
Wie kann man Antibiotika-Resistenzen vorbeugen?
Die wichtigste Vorbeugung von Resis­tenzen stellt die wohlüberlegte Verordnung von Antibiotika dar, die auf das notwendige Maß beschränkt wird. In der laufenden europaweiten Beobachtung der Resistenzlage wird deutlich, dass der Umfang des Einsatzes eines Antibiotikums direkt mit der Resistenzentwicklung gegen den Wirkstoff korreliert: Je häufiger ein Präparat verordnet wird, desto mehr Resistenzen werden festgestellt. Besonders in Ländern, in denen Antibiotika außerhalb von Apotheken im Drogeriemarkt verkauft werden, ist die Resistenzssituation dramatisch.
Kommt ein Antibiotikum außer Mode, so verbessert sich nach einiger Zeit die Resistenzsituation für dieses Präparat. Die frühere Annahme, dass eine gewisse Mindestdauer der Therapie erforderlich sei, um das Risiko für Resis­tenzen zu verringern, wird hingegen immer mehr in Frage gestellt. Die Single-Shot-Therapie bei Harnwegsinfekten ebenso wie die inzwischen auf 5 Tage verkürzte empfohlene Behandlungsdauer bei COPD-Exazerbationen sind Beispiele dieser Entwicklung. Bei einer PCT-basierten Therapiestrategie konnte sogar auf der Intensivstation die Behandlungsdauer auf durchschnittlich 4 Tage reduziert werden.

Antibiotika-Nebenwirkungen: wie vermeiden?
Zwei wesentliche Aspekte müssen mit Blick auf Nebenwirkungen von Anti­biotika bedacht werden: zum einen die substanzspezifischen unerwünschten Effekte, beispielsweise Allergien (meist Penicilline) oder Achillessehnen-Rup­tu­ren (bei Chinolonen wie Cipro­floxacin, Levofloxacin oder Moxifloxacin); zum anderen die antibiotikaasso­ziierte Diarrhoe mit dem Risiko einer Infektion des Darmes durch Clostridium difficile.
Naturgemäß greifen systemisch applizierte Antibiotika nicht nur pathogene Erreger an, sie schädigen auch das natürliche Mikrobiom des menschlichen Körpers. Dies hat Auswirkungen auf die Immunabwehr: Die Bakterien der normalen Darmflora haben direkten und indirekten Einfluss auf unser Immunsys­tem. Sie verfügen über Eigenschaften, die eine direkte Abwehr pathogener Keime im Darm darstellen: Einerseits konkurrieren sie mit diesen um Nährstoffe und Platz, andererseits produzieren sie bakterizide und wachstumshemmende Stoffe, die pathogene Keime hemmen.
Zudem übt die Darmflora auch indirekten Einfluss aus: Das Immunsystem des Gastrointestinaltraktes wird durch die Darmflora fortwährend stimuliert. Insbesondere der Synthese von IgA kommt dabei besondere Bedeutung zu: Im Mausmodell hatte die Schädigung der Darmflora durch ein Antibiotikum eine geringere IgA-Produktion zur Folge. Dies führte zu einer verstärkten Anfälligkeit der Lungen gegenüber einer Infektion durch Pseudomonas aeruginosa.
Um einem unkritischen Einsatz von Antibiotika vorzubeugen, sollten diese negativen Auswirkungen stets bedacht werden. Zum Schutz der Darmflora unter Antibiose können Probiotika eingesetzt werden. Neben den apothekenpflichtigen Präparaten, die bestimmte Hefepilze oder Milchsäurebakterien enthalten, stehen auch frei verkäufliche probiotische Joghurtzubereitungen zur Verfügung. Auch für einige dieser Lebensmittel ist die Reduktion des Risikos einer antibio­tikaassoziierten Diarrhoe sowie einer Infektion mit C. difficile belegt.

Dr. med. Justus de Zeeuw,
Facharzt für Innere Medizin,
Schwerpunkt Pneumologie, Schlafmedizin
Köln
E-Mail: justus.dezeeuw@rub.de