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Infektiologie

© Colourbox/Jürgen Faelchle

Atemwegsinfekte behandeln – Evidenz kontra Mythen

Evidenz kontra Mythen bei Erkältungssymptomen: Wann Antibiotika tatsächlich angezeigt sind, was bei Patienten mit Asthma bzw. COPD zu beachten ist und welche Propyhlaxe hilft, erläutert Dr. med. Justus de Zeeuw, Köln.

Liegt bei einem Patienten eine Erkältung vor, ist die Gabe von Antibiotika sinnlos. Dennoch werden sie Jahr für Jahr bei Schnupfen und Husten verordnet. Als Kriterium für eine bakterielle Beteiligung wird dabei der Farbe des Auswurfs oder des Nasensekrets im Allgemeinen eine große Bedeutung beigemessen: Grün soll Bakterien anzeigen.

Grünliches Sputum – also Antibiotikum?
Diese Annahme basiert auf einer Studie von Robert A. Stockley aus dem Jahr 2000. War das Sputum putride, so fanden sich mehr Bakterien im Grampräparat und es ließen sich mehr Kolonie­bildende Einheiten anzüchten als im klaren Sekret. In dieser unverblindeten Studie wurde bei grünlichem Sputum ein Antibiotikum gegeben. Vielfach wird daraus der Schluss gezogen, dass bei putridem Auswurf eine bakterielle Infektion vorliegt und diese antiinfektiv behandelt werden sollte. Was ist daran falsch?

Datenlage: ein kritischer Blick lohnt sich
Zunächst muss man – wie bei jeder Studie – das untersuchte Kollektiv berücksichtigen. In diesem Fall handelt es sich um Patienten mit akuter Exazerbation einer mindestens mittelgradigen COPD. Die Ergebnisse können also nicht auf ein Kollektiv mit akutem Atemwegs­infekt ohne das Vorliegen einer Grundkrankheit übertragen werden.
Dann gilt es, das Studiendesign genau zu betrachten: Ein Antibiotikum wurde bei putridem Sputum gegeben, es erfolgte allerdings keine Placebokontrolle. Die Autoren selbst geben in der Diskussion der Daten zu, dass auch bei putridem Sputum der Spontanverlauf güns­tig ist. Die Schlussfolgerung, dass die Antibiose die Rückbildung der Symp­tome in irgendeiner Form beeinflusst hat, ist nicht zulässig, da kein Vergleichskolletiv mit purulentem Sputum ohne Antibiotikum existiert.

Alte Studien bezogen Patienten mit COPD ein
Die grundlegende Arbeit, die zu der Empfehlung führte, dass bei Atemwegsinfekten mit putridem Auswurf eine Antibiose erwogen werden kann, ist noch älter. Sie stammt aus dem Jahr 1987. Damals erfolgte die Therapie einer COPD mit Theophyllin und Prednisolon. Nicolas Anthonisen prüfte damals in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie den Einfluss der Antibiose auf den Heilungsverlauf.
Im Ergebnis war die Behandlung der Exazerbation mit einem Antibiotikum um 13% erfolgreicher als die Placebo­behandlung, allerdings hatte schon Placebo eine Erfolgsquote von mehr als 50%. Die Autoren folgerten damals, dass ihre Daten keine generelle Empfehlung für eine Antibiose rechtfertigen. In einer retrospektiven Subgruppenanalyse ermittelten sie Patienten mit putridem Sputum als potenzielle Kandidaten für das Ansprechen auf eine antiinfektive Therapie.
Auch in der Anthonisen-Arbeit, die bis heute die Grundlage der Empfehlung in Leitlinien und Strategien zur Behandlung der COPD bildet, wurden ausschließlich Patienten mit COPD untersucht. Die Ergebnisse lassen sich nicht auf Atemwegsinfekte im Allgemeinen übertragen. Da vor der Antibiose weder eine ärztliche Untersuchung durchgeführt wurde noch Labor- oder Röntgendiagnostik erfolgte, wäre der statistische Effekt auch durch zufällig mitbehandelte Pneumonien zu erklären.

Folgenschwere Fehlwahrnehmung
Beide Studien zeigen in der Fachwelt nachhaltig Wirkung. Die Ergebnisse werden meist auf alle Arten von Atemwegsinfekten übertragen und führen zu der irrigen Annahme, bei einer Erkältung seien Antibiotika hilfreich. Allerdings haben zahlreiche Untersuchungen gezeigt, dass dies nicht der Fall ist.
Die Autoren der amerikanischen Fachgesellschaft für Infektiologie (IDSA) messen dieser Fehlwahrnehmung sehr große Bedeutung bei. Bereits im ersten Satz der Leitlinie für die Therapie von Atemwegsinfekten wird darauf hingewiesen, dass aus der Farbe des Nasen- oder Bronchialsekretes keinerlei Rückschlüsse auf das Vorliegen einer bak­teriellen Infektion gezogen werden können.

Wann sind Antibiotika tatsächlich indiziert?
Woran orientiert sich nun die korrekte Indikationsstellung für eine Antibiose? Im Wesentlichen ist dabei die Frage zu beantworten, ob eine Erkältung oder eine Pneumonie vorliegt.
Ergeben sich aus der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung Hinweise auf eine Pneumonie, so ist die weiterführende Diagnostik indiziert. Sowohl das Röntgenbild als auch laborchemische Parameter unterstützen die Differenzialdiagnose. Dabei hat sich neben dem C-reaktiven Protein das Procalcitonin als schnell verfügbarer Infektparameter etabliert.
Bei unauffälligen Werten kann auf eine Antibiose verzichtet werden. Auch bei Patienten, die trotz fehlender Indikation auf ein Antibiotikum bestehen, kann ein negatives Procalcitonin die Argumentation untermauern und verkürzen.

Das kleine 1x1 der Therapie
Hinsichtlich der therapeutischen Ansätze geht es bei viralen Atemwegsinfekten im Wesentlichen um eine symptomatische Therapie.
Abschwellende Nasensprays können die Nasenatmung verbessern und insbesondere nachts zu einer Symptomlinderung beitragen. Nach wie vor gilt, dass der übermäßige Einsatz von alphaadrenergen Substanzen wie Xylometazolin zur Tachyphylaxie führt. Die damit einhergehende Verkürzung der Wirkdauer kann zu unsachgemäßem Gebrauch dieser Sprays führen. Daraus ergibt sich die Empfehlung, solche Präparate mit Bedacht und vorzugsweise beim Zubettgehen einzusetzen.
Bei den üblichen medikamentösen Ansätzen werden sekretolytische und antiinflammatorische Effekte genutzt. Über eine solide Datenlage verfügen dabei Ambroxol, Cineol, Efeublättertrocken­extrakt und Pelargonienwurzelextrakt. Für alle genannten Wirkstoffe ist eine Verkürzung der Symptomdauer bei Erkältungskrankheiten in randomisierten, placebokontrollierten Studien nachgewiesen.

Erfahrungsheilkunde: Was alles hilft
Bei der Behandlung von viralen Atemwegsinfekten werden regelmäßig auch Medikamente und Wirkstoffe eingesetzt, die nicht über einen Wirksamkeitsnachweis verfügen. Dazu gehören unter anderem auch homöopathische Zubereitungen. Dennoch liegen auch für diese Präparate zahlreiche positive Erfahrungsberichte vor. Wie ist das zu erklären?
Es ist in diesem Zusammenhang hilfreich, sich klarzumachen, dass die wahrgenommene Wirksamkeit einer Therapie sich aus vielen Komponenten zusammensetzt, von denen nur der spezifische Substanzeffekt tatsächlich auf den Wirkmechanismus des verwendeten Medikamentes zurückzuführen ist. Placebo-Effekt, Regression zur Mitte, natürlicher Verlauf der Erkrankung, Hawthorne-Effekt und ärztliche Empathie tragen ebenso zur wahrgenommenen Wirksamkeit bei. Fehlt ein nachgewiesener substanzspezifischer Effekt, so können die übrigen Phänomene dennoch ausreichen, um sowohl dem Therapeuten als auch dem Anwender eine gute Wirksamkeit zu suggerieren.

Atemwegsinfekte bei Patienten mit Asthma oder COPD
Besondere Aufmerksamkeit verdienen Atemwegsinfekte bei Personen, die an einer obstruktiven Atemwegserkrankung wie Asthma oder COPD leiden.
Geht der Atemwegsinfekt mit vermehrter Dyspnoe einher, so handelt es sich um eine Exazerbation. Dieser Aspekt ist aus zwei Gründen von Bedeutung: Zum einen unterscheidet sich die Therapie der Exazerbation von der Behandlung eines Atemwegsinfektes bei ansonsten lungengesunden Personen. Zum anderen hat die Häufigkeit von Exazerba­tionen Einfluss auf die Therapie der Grundkrankheit. Bei COPD hängt beispielsweise die Indikation für inhalative Steroide davon ab, ob es zu zwei oder mehr Exazerbationen in den letzten zwölf Monaten gekommen ist. Diese Ereignisse auch als solche zu erfassen, ist also unabdingbar für eine korrekte Indikationsstellung.
Therapeutisch steht bei der Infekt-getriggerten Exazerbation die antiinflammatorische Behandlung im Vordergrund. Die Datenlage reicht von 30 bis initial 500 mg Prednisolonäquivalent pro Tag. Etabliert hat sich inzwischen ein Schema mit 40 mg pro Tag für fünf Tage. Bei gleicher Wirksamkeit ist es den früheren Konzepten mit längerer Therapiedauer und langsamem Ausschleichen der Kortisondosis im Hinblick auf unerwünschte Nebenwirkungen überlegen. Weniger kardiale Ereignisse ebenso wie weniger gravierende Blutzuckerentgleisungen sprechen für die Durchführung dieses kurzen Steroid­stoßes.

Prävention
In den Wintermonaten wird auch die Vorbeugung gegenüber Atemwegs­infekten thematisiert. Da es sich um aero­gen – via Husten und Niesen – übertragene Virusinfektionen handelt, besteht oftmals keine realistische Mög­lichkeit, einen Infekt zu vermeiden.
Welche Maßnahmen zur Vermeidung einer Ansteckung sinnvoll sind, zeigt der Kas­ten oben.

Dr. med. Justus de Zeeuw,
Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Pneumologie, Schlafmedizin, Köln
E-Mail: esser@gesundesherz.de