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Allgemein Medizin

© Colourbox/voinSveta

Jahresrückblick: Streiflichter aus einem strahlenden Jahr

In 2019 hat sich viel getan. Das Jahr konnte mit einer Fülle neuer Zulassungen und Markteinführungen aufwarten.

Nach Angaben des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller (vfa) kamen insgesamt 25 neue Medikamente auf den Markt (ohne Biosimilars), darunter zehn gegen Krebserkrankungen. Außerdem gab es eine Vielzahl von Leitlinien-Aktualisierungen, die das Vorgehen in der Praxis verändern.

Der Fortschritt bei der Entwicklung neuer Arzneimittel zeigt sich vor allem in der Onkologie. Vfa-Präsident Han Steutel sieht die Neuzulassungen im Bereich der Onkologie als einen wichtigen Beitrag zu der Anfang 2019 vom Forschungs- und vom Gesundheitsministerium initiierten „Dekade gegen Krebs“. In dieser soll die Prävention ausgebaut und vielen Menschen zu einer früheren Diagnose und einer wirksameren Behandlung ihres Krebsleidens verholfen werden.

Immer präzisere Medizin

Ein gutes Beispiel für den Fortschritt in der onkologischen Arzneimittelforschung ist Larotrectinib. Der Kinase-Inhibitor wurde in der EU als erster Wirkstoff mit tumorunabhängiger Indikation für die Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit soliden Tumoren und NTRK-Genfusion zugelassen, d. h. unabhängig vom betroffenen Organsystem. Bislang erhielten Krebsmedikamente eine Zulassung stets nur für bestimmte Tumorarten in bestimmten Organsystemen.

NTRK-Genfusionen können im gesamten Körper auftreten. Bisher wurden sie bei rund 30 verschiedenen soliden Tumoren nachgewiesen. Larotrectinib hat in den klinischen Studien hohe Ansprech-raten, eine langanhaltende Wirkung und ein gutes Nebenwirkungsprofil gezeigt. Die Anwendung setzt den Nachweis der NTRK-Genfusion voraus.

Insgesamt ist bei sieben der zehn neu zugelassenen Krebsmedikamente ein Gentest vor der Anwendung indiziert, um die Wirkung mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen zu können. Dies folgt dem Konzept der Personalisierten Medizin: „Hier kommt das gewandelte Verständnis von Krebserkrankungen zur praktischen Anwendung“, so Steutel. „Es sind in erster Linie Gendefekte, die die Entstehung und Ausbreitung von Krebs steuern. Mutations- statt organbasierte Zulassungen dürfte es daher in Zukunft öfter geben. Jetzt kommt es darauf an, dass relevante Genmutationen auch diagnostiziert werden.“

Erste Gentherapie in der Ophthalmologie

Mit Voretigen Neparvovec ist die erste ophthalmologische Gentherapie in Deutschland auf den Markt gekommen. Voretigen Neparvovec ist zur Behandlung von Patienten mit einer erblichen Netzhautdystrophie aufgrund biallelischer RPE65-Mutationen indiziert, die über ausreichend lebensfähige Netzhautzellen verfügen. Zu diesen Erkrankungen zählen Retinitis pigmentosa und Leber kongenitale Amaurose. Am 29. Mai 2019 wurde an der Ludwig-Maximilians-Universität München die erste Patientin in Deutschland mit der Gentherapie behandelt. Am 17. Oktober 2019 schließlich bescheinigte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aufgrund der guten Datenlage Voretigen Neparvovec einen beträchtlichen Zusatznutzen.

Die Lebersche kongenitale Amaurose zählt zu den selteneren Krankheiten. Betroffen ist einer von 10.000 Menschen. Als selten wertet die EU Krankheiten, an denen höchstens fünf von 10.000 Menschen leiden. Für die Behandlung seltener Krankheiten wurde im Jahr 2019 insgesamt fünf Medikamenten mit neuem Wirkstoff der Orphan Drug-Status zuerkannt. Mit diesen Neueinführungen können jetzt u. a. auch Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (1 von 10.000 Menschen) und Patienten mit familiärem Chylomikronämie-Syndrom (1 von 100.000) gezielt behandelt werden.

LDL-Cholesterin-Zielwerte erreichen neuen Tiefstand

Für Aufsehen sorgte in 2019 die auf dem Europäischen Kardiologiekongress in Paris vorgestellte neue Dyslipidämie-Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS), die nur drei Jahre nach ihrem letzten Update erneut aktualisiert worden ist.1 Die Zielwerte für LDL-Cholesterin (LDL-C) wurden noch weiter gesenkt, getreu dem unverändert geltenden Grundsatz „lower is better“: Lag der LDL-C-Zielwert bisher noch bei < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l), wird nun erstmals für Patienten mit einem als „sehr hoch“ definierten kardiovaskulären Risiko empfohlen, den LDL-C-Spiegel sowohl auf einen Zielwert unter 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) als auch um mindestens 50% in Relation zum Ausgangswert zu senken. Kommt es innerhalb von zwei Jahren trotz Sekundärprävention mit maximaler lipidsenkender Therapie zu einem erneuten kardio-vaskulären Ereignis, raten die neuen Leitlinien zu einer weiteren LDL-C-Senkung auf < 40 mg dl (< 1,0 mmol/l). Goldstandard der lipidsenkenden Therapie sind weiterhin die Statine, außerdem nennt die Leitlinie nun auch Ezetimib und PCSK9-Hemmer, wenn Statine allein nicht ausreichen oder nicht angewendet werden können.

Bei Herzinsuffizienz früh die Kraft von ARNI nutzen

Auf dem Europäischen Heart-Failure-Kongress wurde der aktuelle Konsensusreport zu den ESC-Leitlinien vorgestellt.2 Hier wird unter anderem für Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) erneut der Stellenwert des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan bekräftigt. Nach Meinung der Experten könnte es Vorteile bringen, den ARNI bereits früher als bisher einzusetzen, das heißt den Einsatz als First-line-Therapie bei De-novo-HFrEF-Patienten und ACE-Hemmer/ARB-naiven Patienten zu erwägen.

Die Neuzulassungen im Herz-Kreislauf-Bereich beschränkten sich auf zwei Substanzen: Andexanat alfa ist seit April 2019 für Erwachsene zugelassen, die mit den Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban oder Rivaroxaban behandelt werden und unter der Behandlung mit diesen nicht Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAKs) eine lebensbedrohliche oder nicht kontrollierbare Blutung erleiden. Die zweite Neuzulassung ist ein Orphan-Drug: Patienten mit hereditärem Angioödem (HAE) können nun von dem humanen monoklonalen Antikörper Lanadelumab profitieren, der spezifisch die bei HAE unkontrollierte Plasma-Kallikrein-Aktivität hemmt.

Erstmals orales Antidiabetikum bei Typ-1-Diabetes

Ende März 2019 hat mit Dapagliflozin, einem selektiven Inhibitor des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2) in Europa erstmals ein orales Antidiabetikum eine Zulassung für Patienten mit Typ-1-Diabetes erhalten. Die Indikationsausweitung des bislang nur bei Typ-2-Diabetes zugelassenen SGLT2-Hemmers beschränkt sich auf den Zusatz zu Insulin für Erwachsene mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 27 kg/m2, deren Blutzuckerspiegel trotz optimaler Insulintherapie unzureichend kontrolliert ist. Empfohlen wird eine Dosierung von einmal täglich 5 mg (Typ-2-Diabetes 10 mg). Die Behandlung muss von einem Diabetologen begonnen und überwacht werden.

Darüber hinaus könnte das Prinzip der SGLT2-Inhibition eine neue Therapieoption zur Prognoseverbesserung bei Herzinsuffizienzpatienten mit und ohne Diabetes bieten. Dafür sprechen die Ergebnisse der auf dem ESC-Kongress vorgestellten DAPA-HF-Studie. In der Studie senkte Dapagliflozin das Risiko für eine klinische Verschlechterung der Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Mortalität (kombinierter primärer Studienendpunkt) im Vergleich zu Placebo um 26%. Nach 18 Monaten waren Endpunktereignisse unter dem SGLT2-Hemmer signifikant geringer (16,3% vs. 21,2%). Der Treiber für die signifikante Endpunktreduktion war der Schutz vor einer klinischen Verschlechterung der Herz-insuffizienz mit einer Risikoreduk-tion von 30%.

Effektive Migräneprophylaxe

Monoklonale Antikörper gegen den Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptor oder gegen CGRP haben die Migräneprophlaxe eine großen Schritt nach vorn gebracht. CGRP spielt eine Schlüsselrolle bei der Migräneentstehung. Nach dem CGRP-Rezeptor-Antagonisten Erenumab, der bereits 2018 auf den Markt kam, folgten in 2019 die CGRP-Antikörper Fremanezumab und Galcanezumab. In den entsprechenden Zulassungsstudien wurden die Wirksamkeit und die gute Verträglichkeit dieser spezifischen Substanzen bei Patienten mit episodischer und chronischer Migräne nachgewiesen. Als ein großer Vorteil dieser neuen Substanzen wird ihre gute Verträglichkeit angesehen, die sich wiederum positiv auf die Compliance der Patienten auswirkt.

Neue S3-Leitlinie Schizophrenie

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) hat eine neue S3-Leitlinie Schizophrenie herausgegeben.3 Sie enthält in 162 Schlüsselempfehlungen und acht Statements eine systematische Zusammenstellung der verfügbaren Evidenz zum diagnostischen Vorgehen, zur Behandlung und Versorgung von Menschen mit einer Schizophrenie. Detailliert diskutieren die Autoren unerwünschte Arzneimittelwirkungen und die Notwendigkeit der Diagnostik somatischer Komorbiditäten. Die Leitlinie enthält zudem umfangreiche Empfehlungen zu besonderen Behandlungsbedingungen wie z. B. Suizidalität, Depression, Schwangerschaft und Stillzeit. Eine Besonderheit der Leitlinie ist die Darstellung von Diagnostik und Therapie über die gesamte Lebensspanne, die sich am Verlauf der Erkrankung orientiert und auch die Notwendigkeit der Kooperation über die Fächergrenzen hinaus verdeutlicht.

Comeback für Temocillin

Mit Temocillin wurde in Deutschland 2019 ein Antibiotikum eingeführt, das auch gegen einige Erreger wirksam ist, bei denen mehrere andere Antibiotika nichts mehr ausrichten können, weil die Keime resistent geworden sind. Wirklich „neu“ ist die Substanz jedoch nicht. Temocillin wurde in den 1980er-Jahren in Großbritannien entwickelt und ist in einigen anderen EU-Ländern schon länger verfügbar. Es hemmt wie andere β-Lactam-Antibiotika die Synthese der Peptidoglycanschicht von Bakterienzellwänden. Sein Wirkspektrum ist vergleichsweise schmal: Es umfasst die meisten aeroben gramnegativen Mikroorganismen mit Ausnahme von Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter. Nicht wirksam ist Temocillin hingegen bei grampositiven und anaeroben Krankheitskeimen. Wegen der schmalen Bandbreite spielt es auch eher eine untergeordnete Rolle. Doch angesichts der zunehmenden Resistenzproblematik hat man sich nun auch für den deutschen Markt auf einen Vorteil der Substanz zurückbesonnen.

Haut im Spiegel

Aktinische Keratosen (AK) zählen bereits heute zu den Krankheitsbildern, mit denen der Dermatologe in der Praxis zunehmend konfrontiert wird. Vor dem Hintergrund der steigenden Lebenserwartung ist mit einer weiteren Zunahme zu rechnen. Die Feldkanzerisierung und der chronische Charakter dieser Erkrankung machen die Behandlung zu einer Herausforderung. Seit Juni 2019 steht erstmals eine S3-Leitlinie „Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut“ zur Verfügung, in der die evidenz- und konsensbasierten Empfehlungen eines interdisziplinären, repräsentativen Gremiums und die Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche bis zum Jahr 2018 zusammengefasst wurden.4,5 Unter anderem wird betont, AK in sonnenexponierten Bereichen frühzeitig flächig zu behandeln, um der Entwicklung eines invasiven SCC vorzubeugen.  Die Anwendung von UV-Schutzprodukten wird als sinnvolle Ergänzung der Therapie und als präventive Maßnahme gewertet.

Dritter IL-23-Antikörper bei Psoriasis

Für Patienten mit Psorioasis kam mit Risankizumab nach Guselkumab und Tildrakizumab der dritte Psoriasis-Antikörper auf den Markt, der an Interleukin-23 (IL-23) bindet. Wie auch die beiden anderen IL-23-Antikörper ist Risankizumab indiziert bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie infrage kommen.  

Dr. med. Kirsten Westphal

Literatur:

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Seferovic PM et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; 21: 1169-1186. doi: 10.1002/ejhf.1531

DGPPN e.V. (Hrsg.) für die Leitliniengruppe: S3-Leitlinie Schizophrenie. Kurzfassung, 2019, Version 1.0, zuletzt geändert am 15. März 2019, verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-022OLl_S3_Aktinische_Keratosen-Plattenepithelkarzinom-PEK_2019-07.pdf

https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Aktinische_Keratosen_und_PEK/LL_Aktinische_Keratose_und_PEK_Langversion_1.0.pdf